Neuroleptika och SSRI-preparat

De antipsykotiska och antidepressiva medicinernas historia och Elliot Valensteins oroande budskap.

Nu för tiden tror sig många veta att psykiatriska sjukdomstillstånd beror på abnormiteter i hjärnans kemi och att behandlingarna måste gå ut på att korrigera de fysiologiska rubbningarna. Schizofrenier och andra psykoser eller psykosliknande tillstånd antas bero på störningar i omsättningen av dopamin. Mediciner mot sådana psykiatriska sjukdomstillstånd ska därför korrigera rubbningar i dopaminsystemet. Det för allmänheten mest kända exemplet är att depressioner anses bero på underskott av serotonin och att antidepressiv behandling går ut på att öka detta kemiska ämne. I psykos- och depressionsvården saknas det i regel helt behandlingsalternativ till de psykiatriska medicinerna. Patienter, anhöriga och sjukvårdpersonal måste därför sätta sitt hela hopp till att medikamenterna fungerar effektivt.

Eftersom psykoser är relativt sällsynta i jämförelse med depressionstillstånd, spelar medicinerna mot dem inte så stor roll i allmänhetens medvetande. Men det förhåller sig helt annorlunda med SSRI-preparaten, de "moderna" antidepressiva medlen. Via uppluckring av kriterierna för vad som ska uppfattas som depression och genom vidgning av behandlingsindikationerna har förskrivningar av antidepressiva medikamenter ökat enormt. Efter decennier av massiv och raffinerad marknadsföring används SSRI-preparat – mediciner, som uttryckligen utvecklats som antidepressiva medel – för behandling av individer som inte alls lider av depression. Slentrianmässiga förskrivningar av antidepressiva är grogrunden för enormt lukrativa farmaceutiska industrier med sammanlagda försäljningar på tiotals miljarder kronor.

Den som tycker att detta låter konspiratoriskt bör reflektera över de antidepressiva medlens snabba marknadsframgångar i Sverige. Kostnaderna för gruppen av SSRI-preparat belastar den svenska läkemedelsförsäkringen mer än någon annan typ av mediciner. Förskrivningen motsvarade år 2005 behandling av cirka 600 000 svenskar, dvs sju procent av hela befolkningen, spädbarn inkluderade. Man undrar förstås om försäljningsframgången bygger på solid vetenskap och dokumenterad terapeutisk nytta.

Blaming the Brain. Här följer berättelsen om hur det vetenskapligt gick till då psykiatriska föreställningar och behandlingar blev kemiska. Vår ciceron är Elliot Valenstein som skildrat historien i sin bok Blaming the Brain, 1998.

Kärnan i Blaming the Brain är en grundlig skildring av hur de psykiatriska medicinerna utvecklades runt mitten av 1900-talet och av hur konservativt läkemedelsföretagen hållit fast vid ursprungliga neurofysiologiska idéer, som är ohållbara. Valenstein nystar upp bakgrunden till dagens föreställningar om att man kan komma år det mänskliga psyket med (enkla) biologiska förklaringar samt att man kan rätta till psykiska avvikelser genom att korrigera hjärnans kemi. Men hans bok är inte enbart idéhistorisk utan leder oss rakt in i hjärtat av vår egen tids psykiatri. En av Valensteins huvudteser är nämligen att det under de det senaste halvseklet inte gjorts några verkliga framsteg i utvecklingen av biologiska teorier för de psykiatriska sjukdomarna och deras behandlingar. Han skjuter således in sig på teoretiska och kommersiella avarter som dominerar även dagens psykiatriska behandlingar.

Jag presenterar Elliot Valenstein och hans författarskap på en särskild sida. Men här ger vi oss in i handlingen som lett fram till idéerna om att psykoser och affektiva sjukdomar beror på störd hjärnkemi och som gett oss medicinerna som ska korrigera de kemiska rubbningarna.

Klorpromazin, som 1952 började marknadsföras under namnet Thorazine (i Sverige Hibernal), var den första av de moderna antipsykotiska medicinerna. Detta var vid en tidpunkt då man ännu inte visste någonting om kemisk neuronal signalöverföring utan lärde ut att nervceller kommunicerar med varandra enbart på elektrisk väg. Det fanns därmed ingen chans att man skulle ha någon rimlig teori som kunde förklara, att klorpromazin kunde ha positiva effekter på mentala sjukdomar.

Klorpromazin upptäcktes ursprungligen när man sökte kemiska föreningar som kunde användas som färgmedel i textilindustrin. Genom tillfälligheternas spel fann man att ämnet hade biologiska egenskaper, som kunde vara till medicinsk nytta, i först hand som antihistamin (medel mot allergiska reaktioner) men även som muskelavslappande preparat och som förstärkning av barbituraters lugnande effekt. I samband med att klorpromazin användes för att lindra chocker vid kirurgiska ingrepp, noterades att patienterna var anmärkningsvärt lugna och avslappnade samt att de tonade fram som upprymda eller likgiltiga.

Därmed låg det nära till hands att göra behandlingsförsök med klorpromazin på psykiskt sjuka patienter, och för 50 år sedan gick det undan. Läkare var beredda att snabbt iscensätta oortodoxa behandlingsexperiment, och i backspegeln förvånas man över bristen på hämningar i dessa våghalsiga försök. Patienterna kunde omöjligt ha haft klart för sig vad de gav sig in på eller vilka risker de utsattes för, eftersom inte ens de experimenterande läkarna själva kunde veta vad de egentligen höll på med. Dagens etiska kommittéer skulle inte ha godkänt något av de behandlingsförsök, som banade väg för 1950-talets antipsykotiska preparat.

En annan omständighet, som förundrar en vid läsningen av Blaming the Brain, är hur snabbt psykiatriker kunde vinnas för de nya antipsykotiska medlen och införliva dem i sina behandlingsarsenaler – även innan medicinerna hade etablerats. Snart sagt vad som helst, som bjöd på något behandlingshopp, tycktes vara värt att pröva. I detta ligger budskapet att den psykiatriska vården befann sig i kris och att man hade närmast desperata behov av bättre terapier. Även dagens psykiatriker brukar förvisso vara benägna att skifta till nya preparat, så snart dessa lanserats. Men numera handlar det sällan om verkliga nyheter, som tillfredsställer terapeutiska behov, utan mer om raffinerad marknadsföring av nya mediciner som liknar dem som redan finns. Läkares benägenhet att lättvindigt byta till nya psykiatriska mediciner vittnar om bestående misstro mot den sortens medikamenter.

Klorpromazin testades i kombination med andra preparat bl a på deprimerade och ångestfyllda samt som hjälpmedel vid sömnterapi och ECT-behandlingar. Efter hand utkristalliserades bruket att använda substansen i sin egen rätt, och man fann att den dämpade upphetsning och agitation hos maniker samt lindrade paranoia hos psykotiska patienter. Medlet fick beteckningen "neuroleptikum", därför att det tycktes ta grepp om nervsystemet och sänka dess aktivitet (av grekiska lepsis, gripande).

Preparatet hade svåra motoriska biverkningar i form av sjukdomstecken som liknar dem vid Parkinsons sjukdom eller danssjuka – så kallade extrapyramidala tecken. Sådana effekter av medicinen ledde till uppfattningen, att klorpromazin åstadkom behandlingsnytta genom att påverka det motoriska systemet. Det fanns rent av psykiatriker som hävdade att rörelseabnormiteterna var en förutsättning för att antipsykotisk verkan skulle uppträda. I vissa läger betraktades därför inte de motoriska störningarna som oönskade bieffekter utan snarare som välkomna indikationer på att medicinen tagit skruv.

"Revolution" i psykvården. Snart kom rapporter om att klorpromazin drastiskt ändrade atmosfären på psykiatriska vårdavdelningar, därför att det inte behövdes så många tvångsmedel och inlåsningar för att handskas med patienterna. Den inflytelserike amerikanske psykiatrikern Walter Freeman liknade behandling med klorpromazin vid en kemisk lobotomi.[1] De bägge metoderna ansågs också under åren som närmast följde att i långa stycken vara utbytbara med varandra. Psykospatienter kunde behandlas med antingen klorpromazin eller lobotomi, och vissa patienter genomgick båda typerna av terapier.

Efter hand utvecklades uppfattningen, att klorpromazin hade sin viktigaste terapeutiska effekt vid schizofrenier, och det var mot den sortens sjukdomstillstånd som medlet fortsättningsvis kom att användas. Trots de svåra motoriska biverkningarna var marknadsföringen mycket framgångsrik.

Haloperidol lanserades år 1957 som en ny typ av neuroleptikum och marknadsfördes under namnet Haldol. Det ansågs vara ett mer effektivt antipsykotiskt medel än klorpromazin, men även det hade allvarliga motoriska störningar som bieffekt. Man hade inte någon vettig teori heller om hur Haldol egentligen åstadkom sina terapeutiska effekter.

Ansatser till teoretiska förklaringar av hur klorpromazin, haloperidol och andra psykiatriska mediciner kunde fungera kom först under det tidiga 1960-talet. Man upptäckte då – med viktiga bidrag från svenska forskare – att det finns noradrenalin, serotonin och dopamin i hjärnan. Först nu blev det allmänt accepterat att sådana kemiska ämnen – neurotransmittorer eller signalsubstanser – spelade en avgörande roll för signaltrafiken mellan hjärnans nervceller. I och med denna insikt började man spekulera om att de psykiatriska sjukdomarna berodde på förhöjda eller för låga aktiviteter i system av signalsubstanser, och om att de antipsykotiska medicinerna åstadkom sina effekter genom att korrigera kemiska obalanser i hjärnan. Men ingen kunde säga något mer konkret om hur det förhöll sig med detta.

Valenstein återkommer för övrigt ofta till svenska pionjärinsatser inom den neurokemiska forskning, som under och omkring 1960-talet lade grunden till moderna föreställningar om signalsubstanser. Främst bland svenskarna tonar Arvid Carlsson fram – nobelpristagaren i medicin år 2000. I Valensteins omsorgsfulla diskussion av den psykofarmakologiska idéhistorien berörs dennes insatser mer än någon annan forskares bidrag. Som kuriosum kan nämnas att den kringsynte Valenstein i sin diskussion av det sena 1900-talets drogkulturer exemplifierar de speciella språkbruk, som hörde till, genom att hänvisa till det svenskan ordet "pundare".

Parkinsons sjukdom gav ledtrådar. Omkring 1960 kunde man slå fast att Parkinsons sjukdom hängde samman med och sannolikt orsakades av brist på signalsubstansen dopamin. Man upptäckte också vilken central roll substantia nigra, en liten struktur i hjärnstammen, spelade vid sjukdomen. Svår förtvining i den nervcellskärnan är det karakteristiska patologiska fyndet vid Parkinsons sjukdom, och det är denna formation som producerar dopamin. Från omkring 1970 kunde man behandla Parkinsonpatienter genom att tillföra L-dopa – något som ökar tillgången på dopamin. (L-dopa är en substans ur vilken dopamin utvecklas.) Denna kunskapsutveckling ledde snart till hypotesen, att den fysiologiska mekanismen bakom schizofreni så att säga var motsatsen till den vid Parkinsons sjukdom. Man började således tro att schizofreni orsakades av för hög dopaminaktivitet och att antipsykotiska mediciner åstadkom sina terapeutiska effekter genom att reducera denna.

Raketbränsle mot depressioner. Ungefär samtidigt med introduktionen av klorpromazin, runt mitten av 1950-talet, kom rapporter om att iproniazid, lanserat under namnet Marsilid, var effektivt mot depression. Händelserna som ledde fram till denna upptäckt var lika tillfälliga som de som förde fram till lanseringen av klorpromazin. Iproniazid fanns i hydrazin, som var drivmedel i det nazistiska Tysklands V2-raketer. Efter kriget fick farmaceutiska företag tillgång till restbestånd av raketbränslet. Hydrazin är explosivt och giftigt, men modifierat och i kombination med andra kemikalier visade sig substansen ha egenskaper, som kunde vara användbara inom sjukvården.

Tuberkulos var omkring 1950 fortfarande ett stort medicinskt problem, och man provade hydrazinföreningar först i kampen mot TBC-bacillen och fann, att iproniazid hade positiva terapeutiska effekter. Behandlingen orsakade dock oavsiktligt eufori, och tidningar kunde rapportera om tuberkulospatienter, som dansade av glädje i sjukhusens korridorer.

Men denna biverkan vändes till en fördel, då man anade att iproniazid kunde vara ett värdefullt medel mot depressioner och i stället satte in medicinen i kampen mot sådana tillstånd. Medlet tycktes fungera men det måste ges i flera veckor innan den antidepressiva effekten inträdde. Behandling med iproniazid kunde orsaka farligt höga nivåer av tyramin, en kemisk substans som finns i viss mat – t ex i banan samt i vissa ostar och viner. Detta ledde till att behandlade patienter måste vara restriktiva med intaget av tyraminrik föda. Efter mitten av 1960-talet fick iproniazid inte ges utan rigorös medicinsk kontroll – ett förhållande som minskade medicinens möjligheter att hävda sig på marknaden.

Idén att testa raketbränsle som medicinskt preparat kan förefalla absurd, men den var inte alls så extrem som den kan te sig för en modern betraktare. För 50 år sedan, då det begav sig, befann sig den fysiologiska forskningen på en mycket annorlunda nivå än i dag. Någon koppling mellan sunda teorier och de farmaceutiska tillämpningarna kunde det inte vara tal om, eftersom det helt enkelt inte existerade några realistiska modeller för de biologiska system de psykiatriska medicinerna skulle gripa in i. Mikrobiologin med dess, som många numera tror, väldiga terapeutiska möjligheter befann sig i sin linda. Det teorisvaga tillvägagångssättet – med chanstagningar och trial and error – var helt enkelt det normala. Detta ledde naturligtvis till att läkemedelsföretagens utvecklingsavdelningar oftast ägnade sig åt försök som inte ledde någonvart, men deras arbete mynnade också ut i mediciner som gjorde nytta.

Tricyklika. År 1958 lanserades en ny grupp av antidepressiva mediciner, som kallades tricyklika, eftersom substansernas kemiska formel har en treringsstruktur. Först ut på markanden var Tofranil, och snart kom andra tricyklika, bland dessa Anafranil – preparat som säljs fortfarande. Medicinerna fick en enorm marknad, eftersom de ansågs ha bättre antidepressiv effekt än iproniazid och bedömdes vara utan så svåra biverkningar. Det visade sig att tricyklika hämmar återupptaget av noradrelanin, serotonin och dopamin – vilket ökar aktiviteten i dessa signalsubstanser.

Av skäl som Valenstein utreder fastnade forskarna snart vid förklaringen att det var för låg aktivitet i serotonin, som orsakade depressioner, och satsade fortsättningsvis på antidepressiva behandlingar, som skulle öka aktiviteten i just denna signalsubstans. Man siktade mot mediciner som avgränsat – selektivt – skulle höja nivån av serotonin. På 1980-talet lanserades "den nya generationens" antidepressiva medel, SSRI-preparaten, som för närvarande har enorma kommersiella framgångar.[2]

Valensteins omsorgsfulla utredning mynnar ut i omtumlande slutsatser. Det föreligger inga övertygande bevis för att det är låg serotoninaktivitet som orsakar depressioner, och följaktligen vet man inte heller hur mediciner som höjer serotoninnivån kan hjälpa mot sjukdomstillstånden. Valenstein hävdar till och med att det inte ens är bevisat att antidepressiva mediciner höjer serotoninaktiviteten – annat än initialt då behandlingen påbörjats. Hans granskning leder således fram till två för dagens depressionsbehandlingar förödande slutsatser – dels att den gängse serotoninteorin för depressioner är ogrundad; dels att de använda preparaten kanske inte har den neurokemiska effekt man allmänt antar.

Dopamin och serotonin. I den farmakologiska behandlingen av såväl psykoser som depressioner hamnade man tidigt på huvudspår, som man alltsedan dess hållit fast vid: schizofreni hänger samman med för hög dopaminaktivitet; depression med för låg aktivitet av serotonin. Och medicinerna mot sjukdomstillstånden skulle fungera genom att normalisera de kemiska obalanserna. Under de senaste decennierna har en stor kunskapsutveckling skett inom neurofysiologin. Man vet nu att det finns över 100 neurotransmittorer eller neuromodulatorer, kemiska substanser som påverkar neuronala aktiviteter – jämfört med endast några få omkring 1960, då vår tids psykofarmakologiska terapi grundlades. Vi vet dessutom att var och en av signalsubstanserna verkar på flera olika receptorer (mottagarmolekyler). För exempelvis serotonin är ett 15-tal receptorer kända, varför det är inte är självklart hur man ska sikta med mediciner, som ska hämma depressioner genom att påverka aktivitetsnivån i denna signalsubstans.

Saken kompliceras av att det finns flera olika sätt att åstadkomma påverkan i neurotransmittorer. Ett preparat kan hämma aktiviteten hos en signalsubstans genom att hindra att den byggs upp eller öka den genom att nedbrytningen av ämnet hindras. Hämning kan också ske genom att frisättningen av neurotransmittorn stoppas. Den kan dessutom åstadkommas genom att man blockerar de receptorer som signalsubstansen verkar på. Härtill kommer att olika neurotransmittorer samspelar på intrikata sätt, som ännu är långt ifrån kartlagda. Detta är sannolikt en viktig orsak till att psykiatriska mediciner ofta har besvärliga bieffekter. Vid utvecklingen av psykiatriska mediciner har, enligt Valenstein, det ständigt upprepade metodfelet varit, att forskarna enögt satsat på någon enstaka fysiologisk delmekanism, när det i själva verket funnits alternativa mekanismer som varit minst lika värda att beakta.

SSRI-preparatens "selektiva" verkan är således knappast så selektiv som marknadsförarna av medicinen i fråga vill ha oss att tro. Drömmen om psykiatrins "magiska kulor" – alltså mediciner med så specifik verkan att de träffar endast sjukdomen ifråga och inget annat – är långt ifrån förverkligad. Psykiatrisk medicinering liknar snarare hagelskott avfyrade av skyttar, som inte vet vad de ska skjuta på.

Elliot Valenstein förnekar förstås inte att antipsykotiska och antidepressiva mediciner kan hjälpa vissa patienter. Men han argumenterar övertygande för att de terapeutiska effekterna hos psykofarmakologiska behandlingar drastiskt överdrivits och att de bygger på felaktiga teoretiska antaganden. I denna diskussion Valenstein mobiliserar det yppersta av vetenskaplig skärpa och dokumentation samt av pedagogisk finess. Han lyckas inte bara med att på begränsat utrymme förklara komplicerade fysiologiska processer vid synapser (nervcellers mötespunkter, där signaler överförs) utan förmår även att klart visa på metodfel och haltande resonemang, som lett till vilseledande föreställningar om psykofarmakas och psykiska sjukdomars natur – idéer som lever vidare och i stort sett står oemotsagda inom det psykiatriska etablissemanget.

Det tar tid att utveckla nya mediciner, särskilt med dagens mer rigorösa etiska regler, och läkemedelsföretagen är måna om att krama de sista dropparna ur investeringar de gjort. Den kliniskt tillämpade neurofysiologin tenderar därför att vara konservativ och att utvecklas långsamt, medan däremot grundforskningen rör sig framåt i högre tempo. Detta för med sig att klyftan ökar mellan grundforskningens ståndpunkt och den grund, som de psykiatriska medicinerna bygger på.

En central poäng i Valensteins resonemang är att de på 1950-talet så slumpartat framtagna medicinerna och deras förmodade verkningssätt blev navet i teoretiserandet kring de psykiatriska sjukdomarna. Resonemanget gick ungefär så här: eftersom neuroleptika och antidepressiva fungerar terapeutiskt, finns nyckeln till förståelse av schizofreniernas och depressionernas natur i de kemiska system som medicinerna påverkar. Argumentet haltar för det första, därför den kliniska nyttan var långt ifrån så stor, som man hävdade. Hos många patienter kunde man inte notera någon positiv effekt alls, och åtskilliga schizofrena drabbades av invalidiserande biverkningar. För det andra presenterades de antipsykotiska och antidepressiva medicinernas kemiska effekter så enögt förenklat, att de inte var dugliga som grund för förklaringar till hur sjukdomarna ifråga uppkom. Genom att man ensidigt hakade upp förklaringar av psykiska sjukdomar på de första medicinerna som råkade marknadsföras, lades grunden till fördomar som än i dag hämmar utvecklingen av medicinsk psykiatri.

Valenstein diskuterar också läkemedelsföretagens tekniker för marknadsföring och för manipulation av såväl läkare som lekmän. Med stöd i många oroande bevis hävdar han, att de psykofarmaceutiska företagen – med allierade läkare som vanligtvis har privatekonomiska intressen i projekten – styr forskningen och därigenom hämmar framsteg i de psykofarmakologiska behandlingarna. Nyheter på den psykiatriska läkemedelsfronten tenderar att vara skeninnovationer. Deras nytta i relation till redan existerande preparat är sällan uppenbar utan måste "bevisas" med komplicerade läkemedelsprövningar och subtila statistiska argument. Vid ett seminarium i Stockholm hösten 2003 påpekade psykiatriprofessorn David Healy (se litteraturförteckningen), att redan det faktum, att det krävs omfattande prövningar för att visa att mediciner har god effekt, indikerar att de inte är så bra. Han menade, att om ett preparat verkligen gör nytta är detta i regel direkt uppenbart – utan omfattande patientförsök och statistiska beräkningar.

Valenstein diskuterar problemet med att nästan all forskning om de psykiatriska medikamenternas nyttoeffekter komprometteras av att de finansieras av läkemedelsföretagen själva. Dessa har väldiga intressen i att resultaten blir positiva, och de har kunnat sålla bort resultat som riskerar att ge preparaten dåligt rykte. Men det är inte nog med att de farmaceutiska företagen finansierar och styr den forskning som ska utvärdera deras produkter. Dessutom finns det bevis för att de infiltrerar psykiatrins kärna, diagnostiken. Det har verkligen hänt, att psykiatriska diagnoser lanserats eller åtminstone definierats om i enlighet med läkemedelsföretagens marknadsstrategier snarare än av vetenskapliga motiv – se David Healy (1998 och 2004) samt Ray Moynihan m fl (2002). Se också Herb Kutchins och Stuart Kirks Making US Crazy (1997) – en avslöjande och mycket underhållande skildring av det sociala, politiska och ekonomiska myglet bakom utvecklingen av nya psykiatriska diagnoser.

I september 2004 rapporterade nyhetsmedia, att läkemedelsindustrins branschorganisation tagit ett initiativ till att öka öppenheten om företagens forskning om egna preparat – så att även ofördelaktiga resultat, som man haft för vana att dölja, läggs på bordet. Detta är välkommet, men det är en omvändelse under galgen. Ty den farmaceutiska branschen befinner sig i djup förtroendekris på grund av flera rättsliga processer, där företag krävs på jättelika skadestånd för skador, särskilt självmord, som deras psykiatriska preparat ska ha orsakat. Ett exempel är att en överåklagare i delstaten New York för några år sedan stämde läkemedelsjätten GlaxoSmithKline för att ha dolt negativa resultat för det antidepressiva SSRI-preparatet Seroxat som skrivits ut till barn, vilka tagit sina liv. Till misstron mot själva behandlingseffekterna kommer dessutom alltmer massiv kritik mot skenande samhällskostnader för mediciner med tvivelaktig nytta.

Det är känsligt att förmedla kritik av det här slaget – särskilt som man inte vill förtala medicinska behandlingar, som patienter måste sätta sitt hopp till. Det anses allmänt att mediciners positiva terapeutiska effekter till stor del kan bero på placeboeffekt, dvs på patienternas tilltro till preparaten. Detta torde inte minst gälla antidepressiva medikamenter, och en sådan här text gynnar ju inte en sådan behandlingseffekt. Men Elliot Valensteins Blaming the Brain forcerar läsaren till insikten att den psykiatriska kulturen anammat myter, som inte bara styr behandlingen av psykiskt sjuka utan även blivit en del av det allmänna tankegodset. Mytbildningen gynnar läkemedelsföretagens kommers, men den kan självklart inte ligga i de psykiatriska patienternas intresse. Med läkemedelsföretagens massiva inflytande över den psykofarmakologiska forskningen utgör den en hämsko för utvecklingen av förståelse av mekanismerna bakom schizofrenier och depressioner och av hur behandlingarna ska förbättras.

Härtill kommer rent fördummande effekter av övertro på en begränsat effektiv psykiatrisk behandling. Okritisk tillit till en viss terapi förleder människor att inbilla sig att lösningen på det terapeutiska problemet redan är nådd och minskar motivationen att söka efter alternativa förklaringar och åtgärder. Det stora genomslaget för SSRI-preparatens enkla budskap hämmar insikter i hur komplicerad hjärnan är och i hur sammansatta de psykiatriska störningarna är. De bidrar till en illusion om att det väldiga problemkomplexet skulle vara enkelt.

Illusionen gör det i en viss mening bekvämt för psykiatriker som kan köra på i invanda hjulspår. Deras verksamhet har alltmer utvecklats till ett mekaniskt hantverk för förskrivningar av mediciner. Det mekaniska i verksamheten understryks av det faktum att det är läkare inom primärvården som ställer de flesta depressionsdiagnoserna och förskriver merparten av SSRI-preparaten. Det krävs således ingen psykiatrisk specialistkompetens för diagnostik och behandling av depressioner.

Mediciner, som årligen kostar skattebetalarna miljarder och som värnlösa patienter är hänvisade till, måste bygga på klart bevisad klinisk nytta och genuin strävan efter bästa tillgängliga teoretiska underbyggnad. Detta borde gälla också psykiatriska preparat, men Valenstein visar att det inte fungerar så.

Ingrepp i hjärnan. Antipsykotiska och antidepressiva medicineringar omgärdas av speciell laddning, eftersom de syftar till att ändra hjärnans sätt att fungera. Våra kunskaper om hjärnans funktioner och psykiska reaktioner är mycket begränsade, och vi vet faktiskt inte vilka de psykiatriska preparatens verkningsmekanismer är. Tidigare generationer av antipsykotiska preparat orsakade direkt uppenbara och bestående förändringar i hjärnan, vilka ledde till invalidiserande tillstånd. Man tänker härvid i första hand på extrapyramidala störningar – i synnerhet tardiva dyskinesier, dvs sent uppträdande motoriska störningar, särskilt groteska ofrivilliga mun- och tungrörelser. Men det är troligt att dessa mediciner också medförde bestående känslomässig avtrubbning och minskad psykisk energi.

Också dagens mest använda neuroleptikum, den "moderna" antipsykotismedicinen Zyprexa, kan ge bieffekter i form av parkinsonliknande motoriska störningar och dessutom, bland mycket annat, orsaka viktökning, även diabetes. Ingen kan förutsäga vilka långsiktiga effekter SSRI-preparaten kommer att ha. Massbruket av dem, liksom behandling med neuroleptika, konfronterar oss med svåra avvägningar mellan terapeutisk nytta och biverkningar, av vilka vissa är kända, men andra kan uppträda på längre sikt.

Alla mediciner, även de icke-psykiatriska, har bieffekter, men behandlingar med avsikt att ändra hjärnverksamheter har något speciellt ödesmättat över sig. De kända eller befarade biverkningarna rör så grundläggande saker som förmågan att känna, tänka och att reagera – alltså byggstenar som utgör fundament för individers personligheter och psykologiskt unika identiteter. De psykiatriska medicinernas yttersta pris skulle kunna vara oåterkalleliga intellektuella, känslomässiga och personlighetsmässiga förändringar orsakade av manipulationer med hjärnan.

Men även om det neurovetenskapliga kunskapsläget är osäkert står vi inför en boom för hjärnpåverkande mediciner. Det används också helt andra typer av hjärnpåverkande mediciner än de antipsykotiska och antidepressiva medicinerna (och alla "enbart" lugnande mediciner som inte alls kommenteras här). Amfetamin sätts in som behandling av såväl barn som vuxna med diagnosen ADHD, dvs anpassningsproblem på grund av överaktivitet och störd uppmärksamhet. I USA får en stor andel av barnen och ungdomarna preparat av den typen, hittills främst Ritalin© – långt fler än de som fått någon diagnos som kan motivera behandlingen.

Mediciner avsedda att förlångsamma sjukdomsutvecklingen vid Alzheimers sjukdom har sedan ett tiotal år en stor marknad, men den kliniska målsättningen är blygsam. Alla som får sådana preparat förväntas bli tilltagande dementa – men förhoppningsvis i långsammare takt än de skulle ha blivit utan behandlingen. Nyttan hos detta slags mediciner är förstås svår att värdera, och preparatens framgångar beror på marknadsföring snarare än på positiva terapeutiska effekter. Det pågår dessutom omfattande arbete med att utveckla mediciner, som förbättrar psykologiska förmågor, särskilt minneskapacitet, hos friska.[3] Snart lär "minnespiller" lanseras, och de kommer att ha en enorm potentiell marknad.

Valenstein levererar ett så kärvt budskap om det psykofarmakologiska tillståndet att man häpnar, och förvåningen förstärks av att det knappast förekommit några tungt vägande invändningar mot hans analys och skarpa slutsatser. Kritiken mot Valensteins teser har gått ut på att han svartmålar och pådyvlar psykiatrin ståndpunkter, som inte längre förfäktas vid forskningsfronten. Som bevis anförs diverse exempel från pågående forskning, där man funnit än den ena, än den andra anatomiska eller fysiologiska avvikelsen hos schizofrena och deprimerade.

Representanter för det psykiatriska etablissemanget påstår att disciplinen utvecklats långt bortom det stadium, som Valenstein går till storms mot.[4] Denne replikerar att man inte kan acceptera varje preliminär rapport om biologiska korrelat till psykiatriska sjukdomar samt slår fast det inte förekommit något genombrott, som lett bort från den teoribildning och praktik han kritiserar. Valensteins ståndpunkt är således att påståenden om att psykiatrisk teori och praktik fundamentalt skulle ha förbättrats saknar grund. Han råder den som inte tror honom att i närmaste apotek ta en titt på hyllorna, där de psykiatriska medicinerna finns – praktiska bevis för att han inte är ute och cyklar.

Kommer kritik av det slag Valenstein för fram att spela någon praktisk roll för utvecklingen av mediciner mot psykoser och depressioner? Och kommer den att bidra till dämpning av diagnostiska överdrifter, som snärjer alltfler individer i psykiatriskt garn och befrämjar försäljningen av piller? Det betvivlar jag starkt – helt enkelt därför att få i det psykiatriska etablissemanget ens skulle bry sig om att läsa ett verk som Blaming the Brain.

Krass ekonomisk verklighet kan däremot komma att leda till psykiatrisk tillnyktring. De enorma kostnadsökningarna för psykofarmaka, särskilt för antidepressiva skeninnovationer, ifrågasätts allt mer. När de upplevs som politiskt oacceptabla, kommer man att tvingas ställa krav på att även psykiatriska preparat ska vara klart effektiva och vetenskapligt försvarbara – samt utan farliga bieffekter. Och man lär bli tvungen att ta grundlig ställning till vad som ska förstås som psykisk ohälsa och vilka psykologiska anpassningsproblem som tas omhand inom sjukvården.

Det sker redan irrationellt många sjukförklaringar och behandlingar av psykologiska anpassningsbesvär och egenheter.[5] Till följd av ökade kostnader för mediciner och sjukskrivningar kommer den pågående psykiatriska expansionen sannolikt att framstå som oacceptabelt dyr. Dessvärre måste vi nog nå den ekonomiska smärtgränsen innan det sker en tillnyktring i diagnostik och medicinsk behandling av psykiska sjukdomar.

Litteratur

Fotnoter

1. Walter Freeman var den som i USA dominerade marknadsföringen av lobotomier, och han bidrog till utvecklingen av den kirurgiska tekniken. På 1940-talet utförde han mängder av lobotomier med en modifierade ishacka, som drevs in genom ögonhålans övre del och skar av nervfibrer i frontalloben. I Great and Desperate Cures presenterar Elliot Valenstein ingående Freemans person och fascinerande karriär. Till dennes egenheter hörde, att han alltid brukade ha med sig sin hjärnkirurgiska ishacka i ett specialtillverkat etui, som han bar i kavajens innerficka.

2. SSRI är en förkortning för selective serotonin reuptake inhibitor, dvs en benämning som frammanar bilden av ett preparat med precis, avgränsad effekt på serotonin. Effekten ska åstadkommas genom att återupptaget av serotoninet hämmas – vilket ska förhindra nedbrytningen av substansen och därigenom öka dess verksamhet.

3. Fred Gage (2003)

4. Yaleprofessorn Dennis Charney är representant för den här sortens argument. Se Cerebrum (2000).

5. Håkan Eriksson (2005) Psykiatri som gör en sjuk.