Psykiatri som gör en sjuk
I Petteri Pietikäinen (redaktör), Modernity and Its Discontents: Sceptical Essays on the Psychomedical Management of Malaise. Stockholm: Axel and Margaret Ax:son Johnson Foundation. 2005. English version
Sjukvård som skapar ohälsa
Offentlig sjukvård lider av tilltagande finansieringsproblem. Samtidigt ökar stadigt efterfrågan på vård – dels därför att medicinsk och teknisk utveckling möjliggör allt fler undersökningar och behandlingar; dels till följd av befolkningens stigande ålder.
I Sverige kompliceras situationen av att svenskar i unik omfattning drabbas av speciella hälsoproblem. Det handlade för ett tiotal år sedan särskilt om onda ryggar och kretsar numera ofta kring utbrändhet. De höga sjuktalen, egendomliga geografiska skillnader och avsaknad av klara diagnostiska kriterier talar mot att de "svenska" diagnoserna i första hand skulle hänga samman med försämrad folkhälsa eller upptäckter av nya sjukdomar. De har snarare berott på attitydförändringar hos allmänheten, flathet bland läkare och politiker samt på lösa boliner för hur sjukskrivningar får gå till.
Men sjukvården skapar själv aktivt ohälsa genom lanseringar av diskutabla nya diagnoser – gökungar i sjukvårdssystemet som lockar människor att upptäcka hälsoproblem, som de knappast skulle ha om diagnoserna inte fanns. Psykiatrin intar tätpositionen när det gäller diagnostiska innovationer, som skapar nya "sjukdomar" och behov av sjukskrivningar.
Vem är psykiskt frisk eller sjuk; vem är normal eller abnorm? Det ligger i sakens natur, att det är svårt att avgöra exakt var gränserna går. Det är inte överraskande att olika människor har vitt skilda uppfattningar om hur gränsdragningen ska bestämmas. Attityderna har särskilt påverkats av samhällets föränderliga krav på mänsklig anpassningsförmåga, och ämnets komplexitet har medfört kraftigt varierande synsätt på hur psykiatri ska gestaltas.
Flagranta fall av missbruk har flera gånger placerat psykiatrin i den medicinska historiens skamvrå. Detta har först och främst berott på ett kroniskt osäkert kunskapsläge, som gett uppfinningsrika opportunister orimligt svängrum att lansera nya diagnoser och behandlingar. Bristen på solid vetenskaplig grund har gjort det möjligt för lekmän, skiftande ideologiska strömningar och politiska grupperingar att otillbörligt påverka disciplinens utveckling. Samhällen har för skilda syften behövt psykiatrin som redskap, och denna har alltför ofta offrat sin själ för dubiösa projekt, som av eftervärlden dömts ut som förkastliga.
I stället för att lära oss av erfarenheten befinner vi oss i en era mer präglad av psykiatri än någonsin i vår tidigare historia. För en utförlig diskussion av psykiatriska avarter under 1900-talets första hälft, se Valenstein (1986), och för en ingående skildring av det senaste halvseklets diagnostiska innovationer, se Kutchins & Kirk (1997). Psykiatrins tendens att ständigt förändras har under senare decennier förstärkts genom intrikat samspel mellan kliniska aktiviteter och läkemedelföretagens kommersiella intressen (se Valenstein E, 1998, och David Healys bidrag i denna antologi).
Psykiatri på fortsatt drift
Oberoende av hur vetenskapliga synsätt varierat har psykiatrin alltsedan disciplinen etablerades haft en uppenbar kärna. Denna har varit vård och omhändertagande av individer med så handikappande anpassningsproblem, att de inte kan reda sig utan särskilt stöd. Som det moderna samhället utvecklats – med alltmer uttunnade och geografiskt utspridda sociala nätverk – har det efter hand blivit naturligt att förlita sig på den psykiatriska professionens hjälp, när individer sviktar.
De invalidiserande psykiatriska sjukdomstillstånden kan delas in i fyra huvudkategorier: (1) psykoserna, (2) de svåra formerna av affektiva sjukdomar (vanligast depressioner), (3) grava personlighetsstörningar samt (4) neuropsykologiska rubbningar orsakade av förvärvade hjärnskador (särskilt demenser). Andelen av befolkningen som sammantaget lider av sådana tillstånd är dessbättre begränsat – och sannolikt konstant, om man bortser från den ökning av förvärvade hjärnskador, som beror på stigande medellivslängd. Det är i arbetet med svaga och resurskrävande patienter av nämnda slag som psykiatrin utvecklats och fått status som en nödvändig medicinsk disciplin. Och det är där den hör hemma.
De senaste decenniernas utveckling har emellertid inneburit en enorm expansion av sjukdomsbegrepp och vidgning av den psykiatriska ämbetssfären. En allt större andel av samhällets psykiatriska resurser styrs smygande över från verkligt sjuka till individer med dubiösa diagnoser – till patienter som förr helt enkelt inte fanns inom psykiatrin och som knappast borde finnas där. Detta sker genom att det ständigt skapas nya diagnoser, som genom medial suggestion förleder människor att uppfatta egentligen normala mänskliga reaktioner som psykiatriska.
Sjukförklaring av friska barn
Från omkring 1990 blev det vanligt, att ge psykiatriska diagnoser till barn med olika former av anpassningssvårigheter, som antogs vara orsakade av medfödda skador i hjärnan eller abnorm utveckling av denna. Till att börja med var denna utveckling positiv, eftersom det finns barn med medfödda och allvarligt handikappande anpassningsproblem. Med de nya neuropsykiatriska insikterna fick dessa vettigare tolkningar och barnen mer adekvat stöd. I synnerhet innebar denna utveckling ett radikalt omtänkande beträffande autistiska konstitutioner. Ännu på 1980-talet skylldes dessa på att barnens mödrar skulle ha varit känslomässigt kalla – en hjärtslitande skuldbeläggning av föräldrar i svåraste kris.
Efter hand har scenariot blivit magstarkt: föräldrarnas hopp står till att deras barn ska förklaras psykologiskt handikappade och hjärnskadade, eftersom sådana omdömen blivit biljetter till hjälp för svagpresterande. Ett uppmärksammat debattinlägg i Dagens Nyheter den 20 mars 1997 bidrog till en häftig och utdragen svensk debatt, som fortfarande pågår. I artikeln påstod Göteborgsprofessorn Christopher Gillberg tillsammans med skolläkaren Sophie Ekman, att en tiondel av den unga befolkningen lider av "betydande neuropsykiatrisk problematik". De hävdade att de neuropsykiatriska tillstånden, sammantagna, sannolikt utgjorde "Sveriges största hot mot folkhälsan".
För att kunna ta ställning till den neuropsykiatriska expansionen måste man reflektera över de individuella psykologiska särdragens natur samt över samhällsutvecklingens konsekvenser. Mänskligheten har under nästan hela sin existens levt på ett jägar- och samlarstadium med nomadiserande tillvaro i relativt små grupper. Sådana livsbetingelser utgjorde miljön för utveckling av alla slags mänskliga psykologiska olikheter, bland annat mellan könen – skillnader som inte försvunnit. Tills för några hundra eller tusen år sedan levde människor i radikalt andra slags miljöer och under andra sociala förhållanden än i dagens moderna samhällen.
Vissa "stenåldersbeteenden" försvårar anpassningen i det moderna samhället. Så är till exempel vårt behov av dumdristiga risktagare begränsat, i varje fall i fredstid. Flera av de särskilt hos kvinnor utvecklade förmågorna, såsom de sociala och språkliga, har däremot ökat i betydelse – till följd av tilltagande trängsel, teoretiska skolor, krav på studiedisciplin samt negativa attityder till bruk av våld vid konflikthantering.
Även på stenåldern fanns det förstås psykiska begränsningar av alla slag som numera motiverar neuropsykiatriska diagnoser, men de utgjorde då knappast så avgörande handikapp. I små grupper, med vardagen fylld av praktiskt arbete, var begränsade språkliga och kommunikativa färdigheter inget stort problem. Motoriskt överaktiva pojkar behövde inte tillsammans med flickor sitta still och lyssna uppmärksamt i klassrumsliknande situationer. Anlag för läs- och skrivstörningar fanns, men detta kunde ingen veta något om.
Egenskaper av olika slag som alltid funnits uppfattas nu som neuropsykiatriska tillstånd – det vill säga som psykologiska abnormiteter. Och det är främst pojkar som får diagnoserna. Individer med svag känslomässig utveckling, begränsad förmåga till social interaktion, avvikande kommunikation och excentriska intressen ges diagnosen Aspergers syndrom. Avgränsningen mot det normala är så diffus att allt fler individer riskerar att inkluderas. Ett tidens tecken är att Albert Einstein, Ludwig Wittgenstein och flera andra prominenta personer postumt fått diagnosen (Gillberg C, 1999).
Barn som på grund av uppmärksamhetsstörningar och koncentrationsproblem inte klarar skolans krav har identifierats som en särskilt stor neuropsykiatrisk grupp. Man hävdar att flera procent av alla pojkar lider av detta tillstånd, DAMP, en svensk diagnos för sådana anpassningsproblem – eller av ADHD, ett mer allmänt använt diagnosnamn med något annorlunda innebörd. Läs- och skrivsvårigheter, dyslexi, räknas också till gruppen av neuropsykiatriska tillstånd, och hit hör ytterligare några varianter, såsom Tourettes syndrom.
Psykologiska egenskaper blir neuropsykiatriska när de klassas som abnorma och ges diagnoser. Begreppet "tillstånd" är genom sin elasticitet centralt för verksamheten. Det säger inte direkt något om vad som är sjukt eller friskt eller om vad som är normalt eller abnormt. Därmed öppnas slussarna för diagnoser för såväl friska som normala individer. Det enda som krävs är att man uppvisar en svårighet som inkluderas i den svällande gruppen av neuropsykiatriska tillstånd.
Men diagnoser uppfattas faktiskt som beteckningar på sjukdomar. Den bild som förmedlas till allmänheten, inklusive föräldrarna till drabbade barn, är helt klar: de neuropsykiatriska tillstånden är psykologiska avvikelser som har sin grund i medfödda eller tidigt förvärvade hjärnskador. En mindre andel av de neuropsykiatriska tillstånden beror på kända sjukdomar, identifierade genetiska defekter eller påvisbara hjärnskador. I vissa fall är beteendestörningarna så grava att individerna utan omfattande stöd inte skulle ha en chans till anpassning i något samhälle. Men allt fler av fallen befinner sig i en gråzon, där psykiatrikerna endast kan anta någon form av abnorm hjärnfunktion.
Hjärnans utveckling och komplexitet
Mot bakgrund av den snabba neurovetenskapliga utvecklingen ter sig de neuropsykiatriska diagnoserna tilltagande orealistiskt förenklade, något som belyses av följande exempel. I en enda normal mänsklig hjärna finns cirka 100 miljarder nervceller, som i ett svindlande komplicerat samspel utför det psykiska arbetet. Härtill kommer ett mångfaldigt större antal gliaceller, vilka spelar en viktig roll för hjärnans uppbyggnad och ämnesomsättning. Nervcellerna bildas före födseln och genereras i en förbluffande takt. Utslaget på hela fosterstadiet produceras i genomsnitt 250 000 per minut. När deras delning upphört vandrar de till genetiskt förprogrammerade destinationer. Väl framme vid sina mål ska nervcellerna inta sina lägen på de rätta platserna och bilda synapser, förbindelser med andra nervceller.
I den vuxna storhjärnans bark har en nervcell direkt kontakt med omkring 10 000 andra nervceller. Nervcellen skickar ut sina signaler via ett särskilt utskott, nervfibern. Nervfibrernas totala längd i en helt normal hjärna motsvarar jordens omkrets flera gånger om! Antalet teoretiskt möjliga synapser i en enda hjärna beräknas vara större än antalet atomer i hela universum! För introduktion i hjärnkunskap – se exempelvis Thompson (1993 eller senare upplaga).
Det säger sig självt att anläggningen av hjärnan kraftigt kan skilja sig åt hos olika människor. Den styrs främst av ärftliga anlag som varierar från individ till individ. Av de cirka 30 000 mänskliga generna är uppskattningsvis hälften till för att forma hjärnan och upprätthålla dess funktioner. Det händer också saker på vägen. Sjukdomar, störd ämnesomsättning, stress och missbruk hos den gravida kvinnan kan påverka utvecklingen av fostrets hjärna. Fostret självt kan dessutom direkt drabbas av skada, sjukdom eller påverkan av slumpmässiga faktorer med konsekvenser för hjärnans anläggning.
Variationerna i storhjärnors normala uppbyggnad kan observeras med blotta ögat. De mikroskopiska skillnaderna är sannolikt enorma. Det rör sig troligen om närvaro eller frånvaro av miljardtals nervceller eller om förekomst eller avsaknad av tusentals miljarder synapser. Härtill kommer alla variationer i utvecklingen av hjärnan, vilka beror på upplevelser efter födelsen.
Till följd av dess extrema komplexitet bör man förvänta sig att anläggningen av hjärnan varierar mycket mer än formationen av varje annat organ, vilkas olikheter vi i regel är väl förtrogna med. Av detta följer att också hjärnans främsta produkt, psyket, måste variera enormt – något som vi hela tiden kan observera när vi iakttar våra medmänniskor. Men merparten av alla mer eller mindre extrema psykiska egenskaper är en följd av naturlig variation. De kan inte, såsom nu sker med hjälp av begreppet neuropsykiatriska tillstånd, betraktas som tecken på rubbade hjärnfunktioner. Än mindre kan de tolkas som yttringar av sjukdom eller hjärnskador.
System för psykiatrisk klassifikation måste för att vara framgångsrika skära vid verkliga knutpunkter i repertoaren av psykiska tillstånd. Men de moderna regelverken för psykiatrisk diagnostik besvarar inte de grundläggande frågorna om vilka beteenden som egentligen är rubbade eller sjuka. Deras grova kategorier rimmar dessutom illa med ökande kunskaper om neuropsykologiska systems komplexitet.
Det psykiatriska diagnossystemet utgör kärnan i en medicinsk disciplin. Av det skälet leds folk att tro att de neuropsykiatriska tillstånden är onaturliga eller sjukliga. Men grundläggande personlighetsdrag, med starka och svaga sidor, har i huvudsak naturliga, icke-patologiska orsaker, som beror på att hjärnan är en så fantastiskt komplicerad konstruktion. Och individuella psykologiska svårigheter hänger samman med att vi måste klara vår anpassning i alltmer sammansatta och föränderliga miljöer – med nya krav som evolutionen inte alltid har förberett oss på.
Barn som lider av inlärningsproblem och anpassningssvårigheter har förstås hjälpbehov och rätt till hjälp. Kritiken av barndiagnostiken rör något helt annat, nämligen samhällets tendens att acceptera psykiatriska lösningar på problem som snarast är sociala och politiska till sin natur. De neuropsykiatriska diagnoserna har visserligen inneburit framsteg för vissa barn med svåra medfödda anpassningssvårigheter. Men opportunism och lekmannamässigt inflytande har lett till överdiagnostik som riskerar att sprida ett löjets skimmer över verksamheten. Ansvarskännande experter i barnneuropsykiatri borde säga ifrån när något så känsligt som deras diagnostik hamnar på villovägar och börjar bli var mans angelägenhet. Och förnuftigt folk i allmänhet borde stegra sig inför en utveckling där allt fler medmänniskor förklaras abnorma och ges psykiatriska diagnoser.
Sjukförklaring av friska vuxna.
Vuxen-ADHD. I de neuropsykiatriska framgångarnas kölvatten skickas ständigt fler vuxna till utredningar med sikte på en eller annan av de nya diagnoserna, speciellt för misstänkt ADHD. En del av denna patientgrupp har redan kontakt med psykiatrin, men här föreligger en betänklig nyrekrytering. Socialt och professionellt till synes normalt/acceptabelt anpassade individer – utan tidigare kontakter med psykiatrin – ska nu också ha neuropsykiatriska diagnoser.
Psykos- och rehabiliteringskliniken vid Akademiskas Psykiatricentrum (Uppsala, Sverige) introducerade för några år sedan ett team för utredning och behandling av vuxna med ADHD-problematik. Efter blygsam och trevande inledning har verksamheten vuxit snabbt, och när detta skrivs i april 2004 har "ADHD-teamet" tio anställda: två läkare, tre psykologer, två kuratorer, en arbetsterapeut, en sjuksköterska och en kanslist. Ett par medarbetare är anställda på heltid, övriga på deltid. ADHD-teamets utredningskapacitet är endast 20 à 30 fall per år, och ungefär 30 patienter befinner sig på väntelistan. Merparten av klienterna har inte varit psykiatriska patienter tidigare.
Alla vuxna som får diagnosen ADHD i Uppsala behandlas med Ritalina® (amfetaminpreparat), vilket för varje enskilt fall kräver särskilt tillstånd från Läkemedelsverket. På grund av restriktionerna med den medicineringen måste ADHD-teamet göra omfattande rapporteringar, vilket bidrar till att utredningarna blir sällsynt tidskrävande och dyra. Medarbetare medger utan omsvep, att utredningsproceduren skulle förenklas drastiskt, om det inte vore för de administrativa besvären med Ritalina-behandlingen.
På grannkliniken för vård av patienter med missbruksproblematik pågår ytterligare ett, hittills helt separat, ADHD-projekt. Avsikten är att Uppsalapsykiatrins båda enheter för vuxen-ADHD ska samarbeta, kanske slås ihop. Dimensionen på den här beskrivna ADHD-verksamheten kommer därför sannolikt att öka.
För ett 20-tal år sedan hade få hört talas om ADHD, och diagnosen uppfattades länge som ett verktyg enbart inom barnpsykiatrin. Trots diagnosens oklara sjukdomsstatus utgör insatserna för diagnostik och behandling enbart av ADHD hos vuxna den i särklass största utredningsverksamheten inom Uppsalapsykiatrin!
Utbrändhet. Långtidssjukskrivningarna (minst 60 dagar) har under de senaste åren stigit dramatiskt i Sverige, särskilt bland medelålders kvinnor, och merparten av ökningen är relaterad till psykiska problem. Med nya psykiatriska sjukdomsbegrepp lockas människor att känna sig sjuka på nya sätt – utan att det alls finns skäl att anta att det allmänna hälsotillståndet skulle ha försämrats. Även om "utbrändhet" ännu inte återfinns i den reguljära psykiatridiagnostiken är termen – med sin innebörd av psykisk nedslitning (i yrkeslivet) – ett psykiatriskt begrepp. Diagnosen infördes 1997 i svensk Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem och är förmodligen det svenska försäkringssystemets värsta gökunge, eftersom det inte finns några regler för hur den ska tillämpas.
Snabbt har föreställningen spridits om att den som "mår dåligt" är utbränd och har rätt till en diagnos med tillhörande sjukskrivning – särskilt om han kan göra troligt att den psykiska svikten hänger samman med arbetslivets krav. Med utbrändheten tillhandahålls time out från yrkeslivets slit och förpliktelser. Många läkare har vittnat om hur svårt det varit att värja sig mot diagnosen. Den bygger nämligen inte på några objektiva kriterier utan har i praktiken ställts av patienterna själva – med krav på sjukskrivning. Under de senaste åren har denna orsak till sjukskrivningar debatterats flitigt. Det är troligt att utbrändhetens konjunktur är på väg nedåt – men sannolikt för att ersättas av någon besläktad diagnos, t ex "utmattningssyndrom", som också används.
PTSD (posttraumatic stress disorder) lanserades 1980 i DSM III som diagnos för anpassningsproblem orsakade av obehagliga upplevelser tidigare i livet. Diagnosen lobbades ursprungligen fram för att tillvarata amerikanska vietnamsoldaters försäkringsmässiga intressen (Kutchins & Kirk, 1997). Till att börja med hörde det till kriterierna, att minnen av eller associationer till den traumatiska händelsen skulle återkomma i tankar eller mardrömmar. Men efter hand har kravet på klart samband mellan det psykiska lidandet och den utlösande erfarenheten luckrats upp. Diagnosen PTSD kan ställas också om den drabbade inte har tankar eller drömmar om den traumatiska händelse, som antas vara upprinnelsen till hans psykiska besvär – till och med om han inte alls kan komma ihåg episoden. Minnen av sjukdomsalstrande psykiska trauman anses kunna vara "förträngda".
Snart började PTSD få allt yvigare tillämningar, speciellt i arbetet med kvinnor och barn som varit utsatta för olika former av misshandel. Man antog i synnerhet att en viktig orsak till kvinnors psykiska anpassningsproblem kunde vara förträngda minnen av sexuella övergrepp eller incestuösa förhållanden som patienterna genomlidit under barndomen. Detta har motiverat åtskilliga psykologer att terapeutiskt bistå kvinnor med sikte på att dessa ska kunna föra upp minnen av det hemska som skett till ett medvetet plan – minnen vilkas äkthet i flera fall kunnat ifrågasättas. För kritik av denna psykiatriska utveckling, se Germund Hesslows bidrag i denna antologi.
Katastrofpsykiatrin ska förebygga PTSD efter upplevelser av katastrofer. Den fick i Sverige ett tidigt uppsving i samband med flygolyckan vid Oskarshamn 1989 och blev erkänd som en viktig disciplin efter färjan Estonias undergång 1994, då över 800 människor, de flesta svenskar, dog. Som vanligt inom psykiatrin vidgades tillämpningarna, och numera finns kristeam beredda för snart sagt varje nödläge, där människor plötsligt drabbats av omskakande händelser, t ex då någon kamrat avlidit på arbetsplatsen. En besläktad företeelse är psykiatriseringen av invandrares anpassningsproblem, vilka närmast slentrianmässigt tolkas som PTSD, dvs som reaktioner på traumatiska psykiska upplevelser.
Den katastrofpsykiatriska expansionen illustrerades strax efter terrordåden i USA den 11 september 2001, då Aktuellt, ett populärt nyhetsprogram i svensk public service-TV, presenterade ett indignationsreportage. En psykiatriöverläkare i studion förklarade att svenskar led psykiskt efter händelserna på Manhattan, och han fann det beklagligt, att samhället inte ställde upp tillräckligt med psykiatrisk expertis. Tittarna uppmuntrades att kräva professionell hjälp, om de mådde dåligt.
I takt med samhällets modernisering utvecklas ny psykiatri. Förändringar i familjebildningen, färre barn, mer ensamboende samt anförvanter på långt avstånd från varandra har tunnat ut sociala nätverk, där individuella kriser traditionellt bemästrades. Många decenniers svenska sociala ingenjörskonster har medfört en drift av ansvar bort från individen själv till samhället – vilket skapat inlärd hjälplöshet. Psykiatrins säregna uppfinningsrikedom beror på flera olyckliga omständigheter. Disciplinen befinner sig i ständig medial växelverkan med krafter i samhället runtomkring. Detta medför att diagnostiska nymodigheter snabbt når och anammas av lekmän, och att grupper utanför psykiatrin kan forcera fram ny psykiatrisk begreppsbildning och praktik. Uppbackade av läkemedelsföretag utvecklas eller förstärks patientföreningar, som fungerar som inflytelserika påtryckningsgrupper som propagerar för olika diagnoser och specifika behandlingar av dessa (se David Healys bidrag i denna antologi). Disciplinens notoriskt svaga kunskapsläge utgör jordmån för en mängd tankemässigt svårförenliga psykiatriska skolbildningar. Dessa må innebära mångfald, men de har framför allt bidragit till sekterism, som försvårar eller omöjliggör vettig kommunikation mellan psykiatrins olika läger. Psykiatrins akademiska gryt ger stora möjligheter för ogenomtänkta hugskott att snabbt vinna genklang och bli omsatta i klinisk praktik. Och dumheten upprepar sig ständigt: man tror på fullt allvar att diagnoserna betecknar sjukdomstillstånd som finns på riktigt.
Förr fanns den stoiska insikten att det låg i den mänskliga tillvarons natur, att livet kan vara – och ofta är – tungt och psykiskt belastande. Attityder till hur stor belastning, som ska betraktas som uthärdlig, ändras dock med samhällsutvecklingen. Här spelar otvivelaktigt den uppfinningsrika psykiatrin en viktig roll. Det är diagnosernas existens snarare än tilltagande ohälsa, som främst bidrar till Sveriges stigande psykiatriska sjukdomstal. Socioekonomisk sits och förmåga till anpassning varierar orättvist från individ till individ, och det är främst därför många "mår dåligt". Men samhällets möjligheter att med sjukvårdsinsatser rätta till dessa missförhållanden är – med förlov sagt – mycket begränsade.
Egendomliga föreställningar om vad som rimligen ska förstås med psykisk ohälsa leder i förlängningen till ekonomisk rovdrift på sjukvårdens och försäkringssystemens resurser. Otyglade tillämpningar av nya diagnoser, som lockar allt fler människor in i psykiatriska sjukdomsfållor, urholkar det redan dåliga förtroendet för psykiatrin.
Vardagsglömska blir sjukdom
För närvarande utvecklas ett diagnostiskt garn, som riskerar att göra banal minnessvikt till nästa stora folksjukdom. Den nya diagnosen, som har anglosaxiskt ursprung, är MCI, mild cognitive impairment. Den kommer i värsta fall att medföra att 100 000-tals svenskar associerar godartad glömska till farlig ohälsa – ytterst till förebud om Alzheimers sjukdom.
Befolkningens ökande andel av åldringar medförde att intresset för demenssjukdomarna tog fart för ett par decennier sedan. Man upptäckte hur vanlig Alzheimers sjukdom är och att risken att drabbas tilltar exponentiellt med stigande ålder. Det rör sig om en väldefinierad sjukdom – med karakteristiskt förlopp och speciella kliniska tecken samt en särskild typ av hjärnförändringar, dessutom med ärftlig karaktär.
Med den tilltagande medvetenheten om sjukdomen hos människor i allmänhet ökar tendensen att associera även godartad minnessvikt, t ex sådan som beror på depression eller stress, till begynnande Alzheimers. Anhöriga oroar sig dessutom naturligt, då det är känt att sjukdomen kan vara ärftlig. Denna begripliga oro leder till överkänslighet för symptom och tecken på glömska. Alltfler relativt unga personer kommer till utredningar, därför att de eller någon i deras omgivning utan egentlig grund tror att de drabbats av Alzheimers sjukdom.
Alzheimers sjukdom anses utgöra häften av samtliga demensfall, och uppskattningsvis tio procent av alla 80-åringar lider av den. Den är därmed intressant för läkemedelsföretag, och stora ansträngningar görs för att utveckla mediciner som stoppar eller bromsar sjukdomsutvecklingen. Från 1990-talet finns bromsmediciner som omsätter stora belopp. Medicinkostnaderna stiger, dels därför att allt fler får diagnosen till följd av mer energisk diagnostik – dessutom allt tidigare i sjukdomsförloppet; dels därför att nya preparat fortlöpande introduceras.
Allmänheten uppfattar existerande Alzheimerpreparat snarare som stopp- än bromsmediciner. Målsättningen för medicineringarna är dock blygsam. Bokstavligt samtliga patienter, som får behandlingen, förväntas bli tilltagande dementa – men förhoppningsvis i långsammare takt än de skulle ha blivit utan behandlingen. Nyttan hos detta slags mediciner är förstås svår att värdera. Preparatens framgångar beror på marknadsföring snarare än på positiva terapeutiska effekter. Och försäljningen gynnas om glömska utvecklas till ett allmänt folkhälsobekymmer. Just detta håller nu smygande på att ske.
Alzheimerforskare intresserar sig nämligen allt mer för fall av tidig minnessvikt, vilket är en legitim forskningsuppgift. För att förstå en sjukdom är det centralt att känna till dess tidigaste yttringar. Man har därför börjat inrätta "minnesmottagningar" för i princip alla individer som bekymrar sig över svårigheter med att komma ihåg saker. Men besvären som patienter söker för är ofta alldeles godartad glömska, som var och en vid tillfällen kan störas av.
Jämte insikten om att glömska är Alzheimersjukans huvudsakliga yttring sprids idén att man bör låta testa sig så snabbt som möjligt, när man oroas av minnessvikt. Man utvecklar för detta syfte speciella psykologiska prov, och många som testas kommer att få diagnostiskt kvitto på att de verkligen lider av minnessvikt, låt vara måttlig. De som fastnar i det diagnostiska garnet ges diagnosen MCI, minor cognitive impairment. I folklig jargong har "Alzheimer light" blivit en vanlig beteckning för banal vardagsglömska. Vid ett TV-framträdande i samband med ett vetenskapligt symposium om MCI i Saltsjöbaden (nära Stockholm) sommaren 2003 bejakade en prominent demensforskare att MCI är ett slags Alzheimer light.
I läroboken "Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar", skriven av fyra professorer med Jan Marcusson i spetsen (Stockholm: Liber, 2003), ägnas ett kapitel åt MCI. Författarna skriver att det inte finns några säkra kunskaper om hur många som insjuknar i eller lider av MCI, "(då det) inte råder någon klarhet om vilka inklusionskriterier man ska använda eller (om) vad som är 'normalt'". Vidare: "flertalet tillstånd med lindriga kognitiva symtom som inte beror på psykisk sjukdom, konfusion eller demens kan inrymmas i diagnosgruppen (= MCI)".
Utan omsvep medger således Marcusson och hans medarbetare oklarhet dels om hur diagnosen MCI ska tillämpas; dels om vad som över huvud taget är normalt i sammanhanget. Sådana omständigheter hämmar dock inte författarna att slå på trumman för MCI. En diagnos som omfattar "flertalet tillstånd med lindriga kognitiva symtom" fångar uppenbarligen in störande men godartad vardagsglömska. Ingen ska således känna sig säker.
Bilden sprids inte bara om att minnessvikt är ett långt vanligare problem än man anat utan även om att det är ett sjukdomsproblem, som ska tas på allvar. Ledande demensforskare har dessutom börjat betona den skrämmande associationen mellan minnessvikt hos exempelvis 50-åringar och Alzheimers sjukdom. Man framhäver att den, som man hittills trott, oskyldiga glömskan hos medelålders kan vara tidiga yttringar av Alzheimers sjukdom, som kommer att anta allvarliga former om, säg, tio eller tjugo år.
MCI-diagnostik är som framgått en svåravgränsad och diskutabel verksamhet. Genom att den existerar i gränsmarken mellan normalt och det sjukt, kräver verksamheten en kombination av förstklassig testmetodik och ovanligt gott kliniskt omdöme – egenskaper som knappast präglar de undersökningsrutiner som nu sjösätts. Utredningar som mynnar ut i diagnosen MCI kräver resurser, eftersom patienterna måste följas upp med upprepade testningar. Dessutom ligger det i sakens natur, att även individer, som inte kvalificerar för diagnosen, i stor omfattning behöver undersökas på nytt. Ett initialt frikännande från misstanke om MCI utesluter ju inte minnessvikten kan tillta, vilket kan komma att visas vid omtestningar. I praktiken kommer MCI-konceptet således inte bara medföra att de som får diagnosen måste följas upp utan även att de som inte får den måste beredas tillfälle för omtestning.
Orsaken till att man kan få friska människor att tro att de lider av Alzheimers sjukdom, är att denna präglas av symptom som – i mildaste former – uppträder även hos helt normala individer. För att ta några exempel glömmer alzheimerpatienter namn eller vad som hänt eller sagts, och de kommer inte ihåg var de lagt saker. Känns besvären igen? Godartad vardagsglömska av sådant slag är något vi måste leva med, och vi brukar – hur frustrerande den än kan vara – avspänt kunna skämta om den.
Men nu uppmuntras människor att känna efter och riskerar att bli fixerade vid banal glömska samt att associera denna till sjukdom. Sjukvårdsresurser mobiliseras, speciellt för mycket tidig diagnostik av Alzheimers sjukdom. Vi vet visserligen att tio procent av alla som når hög ålder kommer att drabbas, men vi kan i nuvarande kunskapsläge faktiskt inte i förväg urskilja vilka som kommer att utveckla sjukdomen.
Den diagnostiska situationen skulle förändras radikalt om man upptäckte en pålitlig biologisk markör för Alzheimers sjukdom. Då blev det möjligt att via provtagning för varje individ säkert avgöra om han bär på anlaget för eller lider av sjukdomen. Men ett sådant diagnostiskt genombrott har inte skett.
Medicinsk forskning är förstås i allmänhet något positivt – men knappast när framstegen består i "upptäckter" av helt nya hälsobesvär, som flera procent av befolkningen antas ha. Det är helt osannolikt att så många lider av en sjukdom som inte redan uppmärksammats och fått något namn. Nya "stora" diagnoser bör betraktas med misstänksamhet, särskilt som psykologiska anpassningsproblem utgör myllan för diagnostisk uppfinningsrikedom. Dessa hör hemma i utmarker, där kunskapsläget är så osäkert och gränserna mellan friskt och sjukt så flytande, att sjukdomar kan suggereras fram utan att någon ohälsa föreligger.
De senaste decenniernas medicinska historia borde ha lärt oss en läxa. Psykiatrin har lanserat sin i denna essä diskuterade uppsjö av diagnoser som exempelvis PTSD, MBD, DAMP, ADHD. De är oklart definierade och besvärliga att hantera praktiskt, vilket medför att friska individer sjukförklaras eller får sina individuella problem inadekvat förklarade. Alla nya psykiatriska diagnoser tenderar att överutnyttjas. Och i fallet MCI, med dess nebulösa sjukdomsstatus, är det bäddat för missbruk.
Då vi fortfarande saknar effektiva behandlingar skulle det ha ett högt mänskligt pris att ge diagnosen Alzheimers sjukdom mycket tidigare i sjukdomsförloppet än vad som sker i dag. Drabbade individer, som ännu inte störs särskilt mycket av minnessvikt, skulle få sin oundvikliga och plågsamma undergång skriven på näsan. Andra skulle skrämmas på helt orimlig grund, därför att diagnosen är felaktig.
Med det intensifierade intresset för minnessvikt utvecklas en ny diagnostisk fälla, som är kopplad till farmaceutisk produktutveckling. När tillräckligt många oroar sig över försämrat minne och fått diagnosen MCI – då kommer läkemedelsföretag att lansera minnespiller. För att göra kommersiell succé behöver en sådan medicin inte ha någon märkvärdig effekt på minnet. Huvudsaken är att biverkningarna bedöms vara ofarliga och att man övertygar allmänheten om att preparaten skyddar mot glömska.
Styrkan hos de farmaceutiska marknadskrafterna illustreras av de antidepressiva SSRI-preparatens segertåg i Sverige. Sedan några år belastar kostnaderna för den gruppen av farmaka den svenska läkemedelsförsäkringen mer än någon annan typ av mediciner. Förskrivningen av dem motsvarar depressionsbehandling av 600 000 svenskar – över sju procent av hela befolkningen.
Som vi lärt känna de farmaceutiska marknadskrafterna finns det ingen anledning att betvivla att läkemedelsföretagen här återigen kan bli framgångsrika. Alla glömmer alltemellanåt, och det är säkert möjligt att få allmänheten att tro att episodisk glömska är sjukdomstecken. Och det lär inte vara svårt att övertyga människor, som frustreras av glömska, om att det är klokt att ta minnespiller – om inte annat för säkerhets skull, innan det hela utvecklas till verkligt besvärande minnessvikt, kanske till Alzheimers sjukdom. Utan att nödvändigtvis göra någon nytta skulle godkända minnespiller få en enorm marknad, som omfattade i princip samtliga medelålders och äldre individer. Och det skulle handla om en medicinering, som man aldrig bör upphöra att ta.
Läkarkårens hippokratiska ed brukar sammanfattas med orden bota, lindra och trösta. Den är knappast förenlig med ett projekt som försämrar människors livskvalitet med hot om en "sjukdom" som MCI, som man för närvarande hur som helst inte har en chans att skydda sig mot. Och det är inte rimligt att prioritera banal glömska i ett skattefinansierat sjukvårdssystem, där man under vånda tvingas utesluta verkliga hälsobesvär som hittills behandlats. Slutligen finns risken att MCI kommer att utgöra ännu en trojansk häst i det svenska sjukförsäkringssystemet.
Några avslutande reflexioner
De vanligaste argumenten för de nya psykiatriska diagnoserna går ut på, att dessa ges till människor som har anpassningsproblem eller lider psykiskt och att syftet enbart är att bistå de drabbade. Den som utrycker skepsis mot diagnoserna löper stor risk att bli anklagad för att vilja förvägra lidande medmänniskor hjälp som de behöver. Detta kan inte utgöra ett giltigt motargument, eftersom kritiken ligger på ett helt annat plan. En enskild psykiatrisk diagnos må vara harmlös eller kanske i någon mening fördelaktig för individen i fråga. Men sättet på vilket man förklarar och behandlar psykologiska svårigheter är ingen liten sak – särskilt inte om förklaringarna är inadekvata.
Psykiatriska diagnoser gör nämligen vetenskapligt anspråk på att säga väsentliga saker om mänsklig natur och anpassningsproblematik. De har inte bara stora ekonomiska konsekvenser; de har också väsentligt inflytande på vår kultur och verklighetsuppfattning. Det finns åtskilliga goda skäl att ifrågasätta rimligheten i den psykiatriska boom vi för närvarande bevittnar. Besinning är uppenbarligen den stora bristvaran inför floden av diagnostiska nymodigheter. Hur kommer det sig att människor och samhällen är beredda att så kritiklöst anamma diagnoser som de tills helt nyligen aldrig hört talas om, och hur kan denna utveckling ske så snabbt?
Jag tror att en central förklaring ligger i det lättsinne och höga tempo med vilken forskning kan initieras. Snart sagt varje psykiatrisk idé tycks kunna bli föremål för vetenskapliga studier, och konstruktionen av de nya psykiatriska diagnoserna garanterar att det finns ett lätt tillgängligt empiriskt material att arbeta med. Diagnoserna baseras på listor med kriterier som i någon specificerad omfattning måste uppfyllas. Konstellationerna av kriterier gör det från början klart att det finns "tillräckligt" med patienter som uppfyller inklusionskraven – särskilt som det sällan preciseras i vilka svårighetsgrader de olika besvären måste uppträda för att räknas.
Det är således inget problem att identifiera en lämplig grupp som uppfyller kriterierna för exemplvis PTSD, ADHD eller MCI och att, när detta väl är gjort, tillämpa den för medicinsk forskning sedvanliga empiriska approachen. Hur ser epidemiologin ut, vilka är orsaksmekanismerna och sjukdomsyttringarna samt hur kan tillståndet behandlas? Snabbt uppstår en vetenskaplig litteratur om diagnosen, som plötsligt ter sig akademiskt etablerad, och snart anser förespråkarna att det finns solida bevis för att diagnosen verkligen betecknar en riktig sjukdom, som måste tas på allvar. Då kan det vara för sent att komma med tunga invändningar, eftersom scenen plötsligt förändrats. Diagnosskeptikern har knappast någon chans mot ett vetenskaplig etablissemang, som är laddat med data och teorier – och dessutom i regel ekonomisk uppbackat av företag med kommersiella intressen i diagnosen.
Samhället behöver verkligen en psykiatri för det viktiga arbetet med de allra svagaste patientgrupperna – det värv som motiverar disciplinens existens. Men vi ska se upp med psykiatri, som sjukförklarar snart sagt alla former av obehagliga psykiska tillstånd och reaktioner – även normala yttringar av mänskligt liv. Och vi måste särskilt se upp med psykiatrisk forskning, som i allt snabbare takt ruskar om våra föreställningar om vad det innebär att vara människa och att leva i ett föränderligt samhälle.
Håkan Eriksson är expert i neuropsykologi, kliniskt verksam vid Akademiska.
Hemsida: hakaneriksson.se E-post: hakan.eriksson@akademiska.se
Referenser
DSM. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Washington D C: American Psychiatric Association, Third Edition, 1980; Fourth Edition, 1994
Eriksson, H. DN-debatt, 27 februari 1998, 4 februari 2002 och 19 mars 2004. Texterna är utlagda på författarens hemsida, hakaneriksson.se.
Gillberg C (1999) Barn, ungdomar och vuxna med Asperger syndrom. Normala, geniala, nördar? Stockholm: Cura
Gillberg C & Ekman S (1997), DN-debatt, 20 mars 1997
Marcusson J, Blennow K, Skoog I och Wallin A (2003) Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar. Stockholm: Liber
Kutchins H, Kirk S (1997) Making us Crazy. DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mental Disorders. New York: The Free Press.
Thompson R (1993) The Brain. A Neuroscience Primer. New York: W H Freeman and Company.
Valenstein E (1986) Great and Desperate Cures. The Rise and Decline of Psychosurgery and Other Radical Treatments for Mental Illness. New York: Basic Books.
Valenstein E (1998) Blaming the Brain. New York: The Free Press