Den 17 juni 2009 skickade jag följande skrivelse till psykiatridivisionens chef Karin Norlén och psykiatridivisionens utvecklingschef Åsa Törnkvist samt till Akademiskas direktör Maria Beckman Suurküla och två ledande politiker inom Uppsala läns landsting. Fyra månader senare kan jag konstatera att jag inte fått någon respons. (Undantaget är ett e-postmeddelande från psykiatridivisionschefen Karin Norlén, som skrev några rader vilka endast gick ut på att min skrivelse hade noterats.) Men det har inte kommit någon som helst kommentar till själva sakfrågan som jag diskuterar i min skrivelse. Jag känner mig därför fri att på detta sätt publicera mina synpunkter på Akademiskas neuropsykiatriska verksamhet. Detta är ju för övrigt hur som helst ett offentligt aktstycke.

Neuropsykiatriska utredningar i Uppsala - kapa köer och kostnader!

Inledning. Under de senaste åren har mycket stora förändringar gjorts vad gäller neuropsykiatriska utredningar på Akademiska. Förändringarna har dels medfört onödigt patientlidande, dels blottlagt inkompetens inom uppsalapsykiatrin – såväl kliniskt som ledningsmässigt. Samtidigt som efterfrågan stigit har produktiviteten sjunkit kraftigt, och förändringarna har medfört skyhöga kostnader. Man kan få intrycket att psykiatrin vadar i pengar.

Jämte en skildring av hur den neuropsykiatriska verksamheten urartat följer synpunkter på hur utredningar bör gå till. Jag pekar i det sammanhanget på möjligheten för Akademiska att helt avskaffa väntetider och att sänka kostnaderna med uppskattningsvis 90 procent för de egentliga neuropsykiatriska utredningarna, vilka utgör verksamhetens flaskhals.

Ämnet neuropsykiatri är inte enkelt, men en och annan intresserar sig nog tillräckligt mycket för att vara motiverad att begrunda mitt budskap. Och formulerat lite annorlunda borde mitt ärende vara av intresse för allmänheten, eftersom det dribblas med människors hälsa och skattebetalares pengar.

Definitioner. Termerna "neuropsykologiska" och "neuropsykiatriska" utredningar är synonyma. De syftar båda på utredningar med sikte på eventuella "organiska" (medfödda eller förvärvade) orsaker till patienters anpassningsproblem. Det har dock skett en viss förskjutning i språkbruket: "neuropsykiatri" har kommit att förknippas speciellt med de s k neuropsykiatriska diagnoserna (ADHD, Aspergers syndrom m fl), och termen används särskilt när läkare är inblandade. Synonymin är viktigt att förstå eftersom det finns personer som tror att "neuropsykiatri" och (klinisk) "neuropsykologi" betyder olika saker – något som leder till missförstånd.

Nedmonteringen av neuropsykiatrisk utredningsverksamhet i Uppsala.

Jag har inifrån bevittnat en drastisk försämring av den neuropsykiatriska verksamheten inom Uppsalapsykiatrin. Försämringens kärna var nedmonteringen av resterna av Psykologavdelningen år 2005.

Vanföreställningen att neuropsykologi är enkel. Då den dåvarande divisionschefen P-O Sjöblom meddelade medarbetarna på Psykologavdelningen att enheten skulle upplösas, uppstod förstås frågan om var och hur neuropsykologiska utredningar skulle ske fortsättningsvis. Svaret var att de skulle utföras decentraliserat, där behoven uppträdde. Sjöblom hade föreställningen att snart sagt vilken psykolog som helst enkelt kunde sätta sig in i hantverket och börja utreda. För honom betydde neuropsykologi ungefär detsamma som psykometri, och det föresvävade honom att det räckte att man använde rätt test och lärde sig att mekaniskt tolka testresultaten. Idén vittnade om avsaknad av kunskaper om vad som krävs för att göra neuropsykologiska utredningar och innebar förstås en ringaktning av den expertis som utvecklats på Psykologavdelningen.

Neuropsykiatriska vuxenenheten, NVE. Från år 2000 fanns det på Psykos- och Beroendekliniken team för utredningar av neuropsykiatriska störningar hos vuxna. Vid årskiftet 2003/2004 samlades dessa resurser till en enhet, Neuropsykiatriska vuxenenheten, NVE. Den kallades inledningsvis ofta "ADHD-teamet", eftersom man huvudsakligen ägnade sig åt ADHD-utredningar. NVE:s öde är centralt i sammanhanget och enhetens utveckling är belysande för Uppsalapsykiatrins ryckighet och brist på eftertanke. Till att börja med var projektet förstås i konflikt med P-O Sjöbloms tes att neuropsykiatriska utredningar skulle ske decentraliserat. En viktig principiell invändning mot NVE var att det är orimligt att ha en utredningsenhet som (i huvudsak) ska ägna sig åt endast en diagnos, ADHD. Hur ska inremitterande läkare i förväg kunna veta vilket problemen är, så att de kan skicka patienter till rätt utredningsinstans?

När patienter med anpassningssvårigheter ska genomgå neuropsykiatriska undersökningar kan man initialt sällan veta vad problemen har för orsak. Det finns dussintals möjliga orsaker som i varje läge måste beaktas, även om de flesta är mycket ovanliga. Den neuropsykiatriska konsten är inte att ställa någon av de gängse diagnoserna, då kriterierna är klart uppfyllda. Det svåra är att göra terapeutiskt användbara utsagor om psykiatriska nödlägen, där inte kriterierna för någon specifik diagnos uppfylls.

En annan invändning mot NVE var att medarbetarna var nybörjare inom fältet och att tillvägagångssättet vid utredningarna därför blev enormt omständligt, dyrt och tidskrävande. Jag törs skriva "nybörjare" särskilt som rutinerad expertis redan fanns och det inte fanns någon rimlig anledning att genomföra omorganisationen. Undersökningarna inkluderade flera diskutabla moment och ledde till att det gick åt orimligt lång tid – och, därmed, uppstod oacceptabla väntetider. Den avvecklade Psykologavdelningen utförde redan neuropsykiatriska utredningar och hade den expertis som krävdes, men den resursen ignorerades. Under sin första tid genomförde NVE endast 20 à 30 ADHD-utredningar per år, och väntetiderna var två år eller längre. Denna produktion motsvarade ungefär den ADHD-verksamhet som redan förekommit på Psykologavdelningen, där handläggningen var snabb och fantastiskt mycket billigare. Avdelningen brukade utföra cirka 400 neuropsykologiska utredningar per år.

Till att börja med debiterade NVE mindre än 20 000:- för en utomregionspatient; senare höjdes priset till 30 000:-. Med utgångspunkt i en uppskattning av kostnaderna enbart för personalens lön kom jag runt årsskiftet 2004/2005 vid en överslagsberäkning fram till att en utredning hos NVE kostade någonting i storleksordningen 300 000 kronor. Beslutsfattare kom dock fram till att verksamheten var lönsam – nämligen om man tog emot patienter från andra landsting och därmed "drog in pengar".

NVE i dag. För närvarande har NVE tolv medarbetare – läkare, psykologer, arbetsterapeuter, sjuksköterskor, kuratorer och en sekreterare. År 2008 gjorde enheten 90 utredningar. Utslaget på de sammanlagda utgifterna för lön, lokalhyra och (beräknad) overhead kostade en utredning runt 80 000 (åttiotusen) kronor. Härtill kommer kostnader för diverse externa utredningar som hör till (t ex CT-hjärna). 35 (40 procent) av de utredda patienterna kom från andra sjukvårdsregioner. Den debiterade kostnaden för en utredning av en utomregionspatient är för närvarande mellan 30 och 35 tusen kronor (det finns olika uppgifter). Det betyder att den begärda ersättningen för en utredning av en utomlänspatient fortsatt ligger långt under den verkliga kostnaden. Skattebetalarna i Uppsala läns landsting subventionerar alltså sådana utredningar med över hälften av de faktiska kostnaderna. Patienter från andra sjukvårdsregioner prioriteras (ju fler sådana desto bättre) och har korta väntetider, samtidigt som länets egna neuropsykiatriska fall får stå tillbaka och får söka sig fram bäst de kan.

Ytterligare organisatoriska misstag. Paradoxen är att då behovet av neuropsykiatriska undersökningar ökat kraftigt, har psykiatridivisionen fördärvat utredningskapaciteten – samtidigt som kostnaderna för verksamheten stigit enormt. Det har knappast rört sig om något unikt Uppsalafenomen: runtom i Sverige har rapporterats om likartade förhållanden, och det hela har utvecklats till något av en nationell psykiatrikris. Den dåvarande chefen för Psykiatridivisionen, Bertil Jansson, tröttnade på de berättigade klagomålen över orimliga väntetider och bestämde år 2006 att NVE:s uppdrag skulle begränsas till "svårare" fall. "Enklare" neuropsykiatriska fall skulle handläggas av medarbetare på Allmänpsyk. Gör den distinktionen den som kan!

Kan någon över huvud taget överblicka eller förstå hur den neuropsykiatriska utredningsverksamheten i Uppsala därefter har organiserats? Jag har återkommande blivit kontaktad av läkare och förtvivlade patienter/anförvanter som inte vetat vart de ska vända sig för att undersökningar ska komma till stånd. Tiden som följde närmast efter den slutliga upplösningen av Psykologavdelningen år 2005 präglades av kaotiska kommunikationsproblem. Det hände att remisser uttryckligen avsedda för mig (eller för någon med min typ av expertis) anlände först efter ett halvt år eller så; någon enstaka remiss kunde ha varit på drift i över ett år innan den kom fram.

En central drivkraft var att uppdraget att ta hand om neuropsykiatriska utredningar delegerades till kliniker utan träning och specialistkunskaper – av chefer som inte visste någonting om neuropsykiatri. Man inbillade sig tydligen att en komplicerad klinisk verksamhet kunde komma på rätt köl genom administrativa manövrar. Undantaget var mottagningen för unga vuxna, vilken övertog en del av Psykologavdelningens kompetens (Gunnar Holm), och därför kunnat utreda 60 à 70 patienter per år.

Det har utvecklats oklara organisatoriska strukturer med ineffektiva utredningar – utan fokus och med alltför många personer inblandade. Från min utsiktspunkt, med många neuropsykiatriska konsultuppdrag från alla möjliga håll, har jag fått mängder av nedslående inblickar i neuropsykiatrisk ineffektivitet och inkompetens. När jag i mitt fortlöpande arbete tagit del av journaler har jag sällan kunnat se någon gräns mellan, å ena sidan, koncentrerade differentialdiagnostiska insatser och, å den andra, diffus terapi, nästan alltid med medicinering i centrum. Allt har flutit ihop till en svårutgrundlig röra. Väntetiderna är långa och utredningarna kan dra ut på tiden nästan hur länge som helst. Vid en förfrågan i maj 2009 lärde jag mig att på Allmänpsyk är väntetiden för en ADHD-utredning ett år.

Uppsalapsykiatrin har dessutom haft otur med plötsligt uppträdande miljöproblem som forcerat fram flera improviserade lokalbyten. Nu är det svårt att veta var medarbetare håller till rent geografiskt. Saken kompliceras av att kliniker, avdelningar och andra enheter fortlöpande får nya benämningar som är svåra att genomskåda. Ständiga namnbyten hör till de säkraste tecknen på att en organisation är sjuk. Till detta kommer ett pågående generationsskifte som medför att allt fler medarbetare har svårigheter att orientera sig i den psykiatriska organisationen, inte minst vad gäller specialister för neuropsykologiska insatser.

Aviserad ändring. Divisionsledningen meddelade i början av april 2009 att de neuropsykiatriska utredningsresurserna på Allmänpsyk och NVE ska föras samman till en enhet. I juni 2009 erfor jag att arbetsgrupper ska tillsättas för att diskutera den kommande ordningen. Två dåligt fungerande kliniska grupper ska tydligen fungera bättre om de slås ihop. Om den aviserade förändringen iscensätts lär den medföra att ett nytt slags Psykologavdelningen uppstår – men nu groteskt överdimensionerad och kostnadskrävande.

Så här kan utredningar effektiviseras

Neuropsykiatriska utredningar är i huvudsak enmansuppdrag. Vid neuropsykiatriska utredningar är naturligt fler personer inblandade runtomkring – patienterna själva, deras anhöriga samt läkare och annan personal som remitterar. Och när en neuropsykiatrisk undersökning väl genomförts och diagnos ställts, alternativt en grundlig bedömning gjorts, blir förstås andra inblandade. Till dem som ska reagera på utredningsresultatet hör läkare, psykoterapeuter, stödpersonal, habilitering, företagshälsovård, försäkringskassa m fl – allt beroende på den enskilde patientens speciella problem och livssituation. Men för att rationellt kunna reagera med terapi, stöd och intyg måste man ha något att reagera på. Och detta måste vara en diagnos eller åtminstone en grundlig utredning av den enskilde patientens speciella problem och behov.

Själva den neuropsykiatriska utredningen – den där patientens neuropsykologiska belägenhet kartläggs och (eventuell) diagnos ställs – måste för att vara effektiv ske koncentrerat och skötas av någon enskild specialist. Denne ska utföra den kliniska undersökningen, samla in relevant information från journaler och penetrera sjukdomshistorien/den psykosociala bakgrunden samt göra en sammanvägd bedömning av fakta i målet. Till det behövs inte ett lagarbete med roller fördelade på sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, kuratorer, läkare osv. Här gäller devisen "ju fler kockar, desto sämre soppa". I vilken annan diagnostisk verksamhet skulle man kunna komma på idén med team som liknar det på NVE? I särskilt svårbedömda fall måste den undersökande specialisten förstås konsultera någon annan expert för synpunkter och second opinion.

Kvalitativa bedömningar är det centrala. Det finns en djupt rotad föreställning om att psykometri, alltså "formell" testning, ska utgöra det centrala redskapet vid neuropsykiatriska utredningar. Men svaren på neuropsykiatriska frågeställningar beror vanligtvis endast marginellt på det konkreta testmaterial som används och på de resultat/profiler testningarna mynnar ut i. Det kliniskt centrala är att tänka neuropsykologiskt, och detta måste bygga på undersökarens fallenhet, flit och stora intresse samt, i synnerhet, omfattande erfarenhet. Undersökningar som enbart eller huvudsakligen bygger på psykometriska testningar leder lätt till felaktiga eller intetsägande neuropsykiatriska diagnoser – eller till inga diagnoser alls. För att göra nytta i diagnostiken måste psykometri paras med stor dos kvalitativt neuropsykologiskt tänkande.

Jag har "uppifrån" uppmuntrats att förmedla en förteckning över de konkreta kliniska prov jag använder. Det aktar jag mig för att göra, ty en sådan förteckning skulle vara oanvändbar för den som inte är verkligt kunnig i neuropsykologi; dessutom skulle det föreligga risk för missbruk. Merparten av proven tillämpas nämligen kvalitativt, inte kvantitativt. Anta att man ville avlocka en skicklig hjärtspecialist metoden bakom dennes goda förmåga att auskultera hjärtan. Det skulle inte ske genom att man bad kardiologen meddela vilket stetoskop han använder. Det är bisarrt att man inom psykiatrin har en "mekaniserad" syn på hur neuropsykologi ska skötas.

Neuropsykologins "hemligheter" återfinns således inte på ytan i konkret testmaterial/apparatur som kommer till användning och inte heller i psykometriska testprofiler. Vid flera typer av neuropsykiatrisk problematik hämmar begränsning till psykometri faktiskt möjligheten till vettig diagnostik. Detta gäller exempelvis frontallobsstörningar, Aspergers syndrom, ofta också ADHD – samt över huvud taget då undersökningen syftar till topografisk diagnostik (var i hjärnan har störningen sin fokus?).

Det måste betonas att det långt ifrån alltid är möjligt att applicera någon av de gängse psykiatriska diagnoserna. Dessa fångar inte på långa vägar in alla varianter av neuropsykologisk problematik som motiverar neuropsykiatriska undersökningar. Men det är i regel ändå möjligt att ge värdefull information om patientens problem och dess sannolika orsaker. Detta brukar inte minst vara fallet när det gäller anpassningssvårigheter i yrkeslivet.

På den avskaffade Psykologavdelningen fungerade det väsentligen som beskrivits ovan. Där kunde psykolog Gunnar Holm och jag samt våra medarbetare (blivande psykologer) utföra bokstavligt talat alla typer av neuropsykologiska utredningar, även s k ADHD-utredningar. Alla intressenter inom och utanför psykiatrin kände till vår enhet och utnyttjade dess tjänster. Det var lätt att nå oss, väntetiderna var minimala, och produktionen brukade omfatta cirka 400 utredningar per år. Om Psykologavdelningen behållits och efterhand fått vissa resursförstärkningar motiverade av utvecklingen – då skulle vi i dag inte ha haft någon neuropsykiatrisk utredningskris över huvud taget i vårt landsting.

Receptet i koncentrat. Så här borde det gå till.

Flaskhalsen i den neuropsykiatriska verksamheten är de diagnostiska utredningarna. Det är de som fördröjer behandling av och stöd till neuropsykiatriska patientfall. De rymmer den helt dominerande orsaken till ineffektivitet och de orimligt långa köerna – och de alltför höga kostnaderna för verksamheten. För att skapa acceptabel ordning måste vi därför koncentrera oss på hur kärninsatserna, de direkta neuropsykiatriska undersökningarna, bör gå till.

  1. Själva kärnan i den enskilda neuropsykiatriska utredningen handläggs av en specialist. Via intervju, testning och genomgång av anamnes ska denne besvara de centrala frågorna: (a) föreligger det neuropsykologisk dysfunktion och, i så fall, (b) vilken är dess natur/orsak samt (c) är någon specifik diagnos tillämplig. Specialisten är sannolikt psykolog men skulle också kunna vara en läkare – eller, som i mitt undantagsfall, en person med logopediskt förflutet.

  2. I det typiska fallet bör en neuropsykiatrisk utredning klaras av med en arbetsdags specialistinsats, alltså maximalt åtta timmars effektiv arbetsinsats av en enda specialist per utredning. Eftersom ingen kliniker, särskilt inte en landstingsanställd, ägnar sig enbart åt patientarbete kan det ta ett par dagar innan en utredning är färdig.

  3. Om specialisten som gör den centrala utredningen inte råkar vara läkare, behöver läkare över huvud taget inte vara inblandade i själva den diagnostiska kärnverksamheten – den som avgör om det är något "fel" på patienten, vad det eventuella "felet" har för orsak och om någon viss diagnos är tillämplig. Men läkare kommer att remittera till utredningar, och de kommer alltid att vara engagerade i skeenden efter diagnosen. Det beror på att endast de kan förskriva mediciner, ordinera psykoterapeutiska insatser, skriva sjukintyg och liknande.

  4. Eftersom en neuropsykiatrisk utredning endast behöver kräva maximalt åtta effektiva arbetstimmar, kan kötider elimineras. I normalfallet bör en patient att vara färdigutredd inom en månad efter det att remissen anlänt.

  5. Jämfört med den nuvarande situationen (som i Uppsala ser ut att krånglas till med en planerad stor enhet) kommer kostnaderna för neuropsykiatriska utredningar att sjunka med uppskattningsvis 90 procent. Och dessa kommer dessutom att bli mer kompetent utförda, eftersom de aktiva specialisterna får stor mängdträning. Det är på erfarenheten skickligheten hänger.

Neuropsykiatriska utredningar är allvarliga saker, där mycket står på spel för patienterna. De ska inte byråkratiseras och krånglas till utan genomföras på rationellt praktiska sätt. De som ska göra utredningarna måste lära sig att fatta resoluta beslut. Ett beslut måste fattas närmast reflexmässigt: i stort sett samma dag som specialisten tar emot en remiss ska han meddela patienten datum och klockslag för den kliniska undersökningen.

Reservation för dubbeldiagnoser. Jag vill reservera mig vad gäller utredningar av patienter med så kallade dubbeldiagnoser, dvs vanligtvis individer som jämte neuropsykiatriska besvär har missbruksproblem. Jag har för liten erfarenhet av den patientgruppen för att kunna uttala mig om vilka insatser som bör höra till eller hur långa handläggningstider som är rimliga.

Så följer ett litet tillägg avsett särskilt för den som betvivlar att jag vet vad talar om på det kliniska planet.

Äldrepsyk och min aktuella neuropsykiatriska verksamhet.

När neuropsykiatriska utredningar diskuteras handlar det organisatoriskt alltid om Psykos- och Beroendekliniken samt Allmänpsyk. Men i dagsläget spelar Äldrepsyk en väsentlig roll. Kliniken har inte haft ambitioner att utveckla egen neuropsykologisk utredningskapacitet; den förlitade sig i 20 år på mina insatser – gjorda med Psykologavdelningen som bas. Men sedan jag år 2004 blev medarbetare på Äldrepsyk utförs många neuropsykiatriska utredningar där – som läget nu är alltid av mig personligen.

Utredningarna består av två huvudgrupper. Den första är den med frågeställningen demens, och rör huvudsakligen klinikens egna patienter, inneliggande eller i öppenvård. Enstaka "demensremisser" flyter också in till mig från primärvården och andra instanser – och handläggs snabbt utan att patienterna blir egentliga klienter hos Äldrepsyk. För det andra inkommer det många remisser riktade till mig personligen med mer allmänna neuropsykiatriska frågeställningar och i regel rörande yngre individer. Sådana remisser kommer i första hand från de andra psykiatriska klinikerna, men de kommer även från andra sjukvårdsinstanser, exempelvis från primärvård, företagshälsovård och Akademiskas smärtenhet. En del neuropsykiatriska remisser har sin upprinnelse i att patienter eller deras anhöriga kontaktat mig direkt.

Jag accepterar och handlägger i princip alla remisser jag får. Jag har alltid strävat efter att arbeta utan väntetider och har hittills lyckats med detta. Det rör sig om snart sagt alla typer av neuropsykiatrisk problematik – även "neuropsykiatrisk", alltså ADHD, Aspergers syndrom m m.

Jag har för närvarande ingen säker statistik över min egen utredningsverksamhet. Men "vid sidan om" (som det nu ser ut organisatoriskt) utför jag årligen uppemot ett hundratal neuropsykiatriska utredningar av unga eller medelålders individer.

Håkan Eriksson, 13 oktober 2009