Vanlig glömska kan tas som alzheimer
DN Debatt den 19 mars 2004
Offentlig sjukvård lider av tilltagande finansieringsproblem. Samtidigt ökar stadigt efterfrågan på vård – dels därför att medicinsk och teknisk utveckling möjliggör allt fler undersökningar och behandlingar; dels till följd av befolkningens stigande ålder. Vår situation kompliceras av att svenskar i unik omfattning drabbas av speciella hälsoproblem. Det handlade för ett tiotal år sedan särskilt om onda ryggar och kretsar numera ofta kring utbrändhet.
De höga sjuktalen, egendomliga geografiska skillnader och avsaknad av klara diagnostiska kriterier talar mot att de "svenska" diagnoserna i första hand skulle hänga samman med försämrad folkhälsa eller upptäckter av nya sjukdomar. De har snarare berott på attitydförändringar hos allmänheten, flathet bland läkare och politiker samt på lösa boliner för hur sjukskrivningar får gå till.
Men sjukvården skapar själv aktivt ohälsa genom lanseringar av diskutabla nya diagnoser – gökungar i sjukvårdssystemet som lockar människor att upptäcka hälsoproblem, som de knappast skulle ha om diagnoserna inte fanns.
För närvarande utvecklas ett diagnostisk garn, som riskerar att göra banal minnessvikt till nästa stora folksjukdom. Den nya diagnosen är MCI, mild cognitive impairment (lindrig kognitiv/intellektuell störning). Den kommer i värsta fall att medföra att 100 000-tals svenskar associerar godartad glömska till farlig ohälsa – ytterst till förebud om Alzheimers sjukdom.
Befolkningens ökande andel av åldringar medförde att intresset för demenssjukdomarna tog fart för ett par decennier sedan. Man upptäckte hur vanlig Alzheimers sjukdom är och att risken att drabbas tilltar exponentiellt med stigande ålder. Det rör sig om en väldefinierad sjukdom – med karakteristiskt förlopp och speciella kliniska tecken samt en särskild typ av hjärnförändringar, dessutom med ärftlig karaktär.
Med den tilltagande medvetenheten om sjukdomen hos människor i allmänhet ökar tendensen att associera även godartad minnessvikt, t ex sådan som beror på stress, till begynnande Alzheimers. Anhöriga oroar sig dessutom naturligt, då det är känt att sjukdomen kan vara ärftlig. Denna begripliga oro leder till överkänslighet för symptom och tecken på glömska. Alltfler relativt unga personer kommer till utredningar, därför att de eller någon i deras omgivning utan egentlig grund tror att de drabbats av Alzheimers sjukdom.
Alzheimers sjukdom anses utgöra häften av samtliga demensfall, och uppskattningsvis tio procent av alla 80-åringar lider av den. Den är därmed intressant för läkemedelsföretag, och stora ansträngningar görs för att utveckla mediciner som stoppar eller bromsar sjukdomsutvecklingen. Från 1990-talet finns bromsmediciner som omsätter stora belopp. Medicinkostnaderna stiger, dels därför att allt fler får diagnosen till följd av mer energisk diagnostik – dessutom allt tidigare i sjukdomsförloppet; dels därför att nya preparat fortlöpande introduceras.
Allmänheten uppfattar existerande Alzheimerpreparat snarare som stopp- än bromsmediciner. Målsättningen för medicineringarna är dock blygsam. Bokstavligt samtliga patienter, som får behandlingen, förväntas bli tilltagande dementa – men förhoppningsvis i långsammare takt än de skulle ha blivit utan behandlingen. Nyttan hos detta slags mediciner är förstås svår att värdera. Preparatens framgångar beror på marknadsföring snarare än på positiva terapeutiska effekter. Och försäljningen gynnas om glömska utvecklas till ett allmänt folkhälsobekymmer. Just detta håller nu smygande på att ske.
Alzheimerforskare intresserar sig nämligen allt mer för fall av tidig minnessvikt, vilket är en legitim forskningsuppgift. För att förstå en sjukdom är det centralt att känna till dess tidigaste yttringar. Man har därför börjat inrätta "minnesmottagningar" för i princip alla individer som bekymrar sig över svårigheter med att komma ihåg saker. Men besvären som patienter söker för är ofta alldeles godartad glömska, som var och en vid tillfällen kan störas av.
Jämte insikten om att glömska är Alzheimersjukans huvudsakliga yttring sprids idén att man bör låta testa sig så snabbt som möjligt, när man oroas av minnessvikt. Man utvecklar för detta syfte speciella psykologiska prov, och många som testas kommer att få diagnostiskt kvitto på att de verkligen lider av minnessvikt, låt vara måttlig. De som fastnar i det diagnostiska garnet ges diagnosen MCI, minor cognitive impairment (lindrig intellektuell störning).
I läroboken "Alzheimers sjukdom och andra kognitiva sjukdomar", skriven av fyra professorer med Jan Marcusson i spetsen (Liber, 2003), ägnas ett kapitel åt MCI. Författarna skriver att det inte finns några säkra kunskaper om hur många som insjuknar i eller lider av MCI, "(då det) inte råder någon klarhet om vilka inklusionskriterier man ska använda eller (om) vad som är 'normalt'". Vidare: "...flertalet tillstånd med lindriga kognitiva symtom som inte beror på psykisk sjukdom, konfusion eller demens kan inrymmas i diagnosgruppen (= MCI, H E)".
Utan omsvep medger således Marcusson och hans medarbetare oklarhet dels om hur diagnosen MCI ska tillämpas; dels om vad som över huvud taget är normalt i sammanhanget. Sådana omständigheter hämmar dock inte författarna att slå på trumman för MCI. En diagnos som omfattar "flertalet tillstånd med lindriga kognitiva symtom" fångar uppenbarligen in störande men godartad vardagsglömska. Ingen ska således känna sig säker.
Bilden sprids inte bara om att minnessvikt är ett långt vanligare problem än man anat utan även om att det är ett sjukdomsproblem, som ska tas på allvar. Ledande demensforskare har dessutom börjat betona den skrämmande associationen mellan minnessvikt hos exempelvis 50-åringar och Alzheimers sjukdom. Man framhäver att den, som man hittills trott, oskyldiga glömskan hos medelålders kan vara tidiga yttringar av Alzheimers sjukdom, som kommer att anta allvarliga former om, säg, tio eller tjugo år.
Orsaken till att man kan få friska människor att tro att de lider av Alzheimers sjukdom, är att denna präglas av symptom som – i mildaste former – uppträder även hos helt normala individer. För att ta några exempel glömmer alzheimerpatienter namn eller vad som hänt eller sagts, och de kommer inte ihåg var de lagt saker. Känns besvären igen?! Godartad vardagsglömska av sådant slag är något vi måste leva med, och vi brukar – hur frustrerande den än kan vara – avspänt kunna skämta om den.
Men nu uppmuntras människor att känna efter och riskerar att bli fixerade vid banal glömska samt att associera denna till sjukdom. Sjukvårdsresurser mobiliseras, speciellt för mycket tidig diagnostik av Alzheimers sjukdom. Vi vet visserligen att tio procent av alla som når hög ålder kommer att drabbas, men vi kan i nuvarande kunskapsläge faktiskt inte i förväg urskilja vilka som kommer att utveckla sjukdomen.
Den diagnostiska situationen skulle förändras radikalt om man upptäckte en pålitlig biologisk markör för Alzheimers sjukdom. Då blev det möjligt att via provtagning för varje individ säkert avgöra om han bär på anlaget för eller lider av sjukdomen. Men ett sådant diagnostiskt genombrott har inte skett.
Medicinsk forskning är förstås i allmänhet något positivt – men knappast när framstegen består i "upptäckter" av helt nya hälsobesvär, som flera procent av befolkningen antas ha. Det är helt osannolikt att så många lider av en sjukdom som inte redan uppmärksammats och fått något namn. Nya "stora" diagnoser bör betraktas med misstänksamhet, särskilt som psykologiska anpassningsproblem utgör myllan för diagnostisk uppfinningsrikedom. Dessa hör hemma i utmarker, där kunskapsläget är så osäkert och gränserna mellan friskt och sjukt så flytande, att sjukdomar kan suggereras fram utan att någon ohälsa föreligger.
De senaste decenniernas medicinska historia borde ha lärt oss en läxa. Psykiatrin har introducerat en uppsjö av diagnoser som exempelvis PTSD, MBD, DAMP, ADHD. De är oklart definierade och besvärliga att hantera praktiskt, vilket medför att friska individer sjukförklaras eller får sina individuella problem inadekvat förklarade. Alla nya psykiatriska diagnoser tenderar att överutnyttjas. Och i fallet MCI, med dess nebulösa sjukdomsstatus, är det bäddat för missbruk.
Då vi fortfarande saknar effektiva behandlingar skulle det ha ett högt mänskligt pris att ge diagnosen Alzheimers sjukdom mycket tidigare i sjukdomsförloppet än vad som sker i dag. Drabbade individer, som ännu inte störs särskilt mycket av minnessvikt, skulle få sin oundvikliga och plågsamma undergång skriven på näsan. Andra skulle skrämmas på helt orimlig grund, därför att diagnosen är felaktig.
Med det intensifierade intresset för minnessvikt utvecklas en ny diagnostisk fälla, som är kopplad till farmaceutisk produktutveckling. När tillräckligt många oroar sig över försämrat minne och fått diagnosen MCI – då kommer läkemedelsföretag att lansera minnespiller. För att göra kommersiell succé behöver en sådan medicin inte ha någon märkvärdig effekt på minnet. Huvudsaken är att biverkningarna bedöms vara ofarliga och att man övertygar allmänheten om att preparaten skyddar mot glömska.
Styrkan hos de farmaceutiska marknadskrafterna illustreras av de antidepressiva SSRI-preparatens segertåg. Sedan något år belastar kostnaderna för den gruppen av farmaka den svenska läkemedelsförsäkringen mer än någon annan typ av mediciner, och förskrivningen motsvarar depressionsbehandling av 500 000 svenskar.
Som vi lärt känna de farmaceutiska marknadskrafterna finns det ingen anledning att betvivla att läkemedelsföretagen här återigen kan bli framgångsrika. Alla glömmer alltemellanåt, och det är säkert möjligt att få allmänheten att tro att episodisk glömska är sjukdomstecken. Och det lär inte vara svårt att övertyga människor, som frustreras av glömska, om att det är klokt att ta minnespiller – om inte annat för säkerhets skull, innan det hela utvecklas till verkligt besvärande minnessvikt, kanske till Alzheimers sjukdom. Utan att nödvändigtvis göra någon nytta skulle godkända minnespiller få en enorm marknad, som omfattade i princip samtliga medelålders och äldre individer. Och det skulle handla om en medicinering, som man aldrig bör upphöra att ta.
Läkarkårens hippokratiska ed brukar sammanfattas med orden bota, lindra och trösta. Den är knappast förenlig med ett projekt som försämrar människors livskvalitet med hot om en "sjukdom" som MCI, som man för närvarande hur som helst inte har en chans att skydda sig mot. Och det är inte rimligt att prioritera banal glömska i ett skattefinansierat sjukvårdssystem, där man under vånda tvingas utesluta verkliga hälsobesvär som hittills behandlats.
Håkan Eriksson, expert i neuropsykologi