Kamp om DAMP
Recension av Eva Kärfves "Hjärnspöken", publicerad i Sydsvenskan den 5 oktober 2000
Vem är psykiskt frisk eller sjuk; vem är normal eller abnorm? Det ligger i frågornas natur, att det kan vara svårt att avgöra exakt var gränserna går. Och det är inte konstigt att olika människor har vitt skilda uppfattningar om hur gränsdragningen ska bestämmas. Ämnets komplexitet har medfört kraftigt varierande synsätt på hur psykiatrin ska gestaltas.
Flagranta fall av missbruk har flera gånger placerat psykiatrin i den medicinska historiens skamvrå. Detta har för det första berott på disciplinens karaktär av folkvetenskap, vilken medgett otillbörligt inflytande av skiftande ideologiska och politiska strömningar. Samhällen har för skilda syften behövt psykiatrin som redskap, och den har alltför ofta offrat sin själ för dubiösa projekt, som av eftervärlden dömts ut som förkastliga. För det andra har det kroniskt osäkra kunskapsläget gett inflytelserika forskare orimligt svängrum att lansera nya diagnoser och behandlingar. Psykiatriska landvinningar bygger långt ifrån alltid på sund empirisk forskning.
Några exempel: Från 1930-talet fram till omkring 1960 ingick stympande lobotomier (nobelpris i medicin 1949) jämte rekommendationer om sterilisering i den psykiatriska behandlingsarsenalen. På 1980-talet följde ett orimligt uppsving för incest som förklaring till psykisk ohälsa. Under senare år har vi bevittnat en boom för PTSD (posttraumatisk stress disorder) - en diagnos som efter hand fått allt yvigare tillämpningar, helt vid sidan om de sammanhang där den ursprungligen var tänkt.
Nu överraskas allmänheten särskilt av de nya s k neuropsykiatriska diagnoserna, "bokstavsdiagnoserna", vilka innebär ett psykiatriskt tolkningsföreträde vad gäller barns anpassningsförmågor. Denna diagnostiska våg medför att allt fler barn uppfattas vara i behov av psykiatriska utredningar, stödinsatser och behandlingar. Uttrycket bokstavsdiagnoser beror på att flera av de neuropsykiatriska kategorierna getts namn som är förkortningar, främst bland dessa MBD (minimal brain dysfunction), ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) och DAMP (dysfunktion i motorikkontroll och perception). Men till de neuropsykiatriska diagnoserna hör också bl a Aspergers och Tourettes syndrom samt dyslexi (ordblindhet) - det sistnämnda inte så lätt att uppfatta som en psykiatrisk rubbning.
Epidemiologiska beräkningar utförda av de nya diagnosernas anhängare antyder att så många som 10 – 20 procent av alla barn lider av det ena eller andra av de psykiatriska tillstånden. Man har inte dragit sig för att beteckna dessa som "Sveriges största hot mot folkhälsan" (Gillberg & Ekman, DN-debatt 20/3 1997). Den i särklass vanligaste neuropsykiatriska störningen anses vara ADHD/DAMP, ättlingar i rakt nedstigande led till MBD. Dessa diagnoser var ursprungligen tänkta för överaktiva barn med uppenbart handikappande koncentrationsproblem och inlärningssvårigheter, men de har efter hand fått allt vidare tillämpningar, vilket medfört att allt fler barn hamnar i det psykiatriska garnet. Göteborgsprofessorn Christopher Gillberg har lanserat DAMP, vars användning begränsas till de skandinaviska länderna. Enligt hans och hans medarbetares beräkningar kan så många som 7 procent, eller ännu fler, av alla barn lida av tillståndet.
Den psykiatriska kårens flathet inför de diagnostiska nymodigheterna, som faktiskt ofta är impopulära, gör att man inte kan förvänta sig någon massiv kritik från de inre leden. En kritisk granskning måste uppenbarligen komma utifrån, och detta har nu skett genom Eva Kärfves Hjärnspöken: DAMP och hotet mot folkhälsan (Symposion, 2000).
Kärfve, som är docent i sociologi vid Lunds universitet, argumenterar på ett upprört sätt och sticker knappast under stol med att hennes avsikt är att svartmåla en medicinsk trend, som hon avskyr hjärtligt. Fokus för hennes kamp är diagnosen DAMP och i skottlinjen hamnar, naturligt nog, Christopher Gillberg. Han har haft det avgörande inflytandet dels på själva konstruktionen av det kliniska begreppet, dels på hur detta lanserats - och på de vetenskapliga metoder som kommit till bruk vid de empiriska studierna. Jämte honom hamnar en liten krets av svenska neuropsykiatriker i skottlinjen, samtliga anhängare till Gillbergs psykiatriska idéer.
Kärfve gör det inte lätt för sig. I de flesta av bokens elva kapitel går hon i akademisk närkamp med neuropsykiatrin och dess anspråk på att bäst kunna hjälpa individer med anpassningsproblem. Hon diskuterar utförligt DAMP:s idémässiga historia med dess nära släktskap med den officiellt övergivna MBD-diagnosen. Kärfve granskar vetenskapliga publikationer om det neuropsykiatriska tillståndets begreppsmässiga natur, hur man avgränsar det praktiskt och om hur man beräknar dess frekvens i befolkningen. Med hänvisning till explicita källor och utförliga citat anklagar hon Gillberg & Co för amatörmässig syn på människans psykologiska natur och för oförmåga att acceptera sociala faktorer som möjliga förklaringar till anpassningsproblem. DAMP-begreppet bygger, slår hon fast, på att varierande psykiska konstitutioner ensidigt antas bero på hur hjärnorna utvecklats före födseln.
Kärfve förnekar inte att rent biologiska faktorer kan vara avgörande för vissa individers sviktande anpassningsförmågor men undervärderar den roll som hjärnans medfödda egenskaper sannolikt spelar för variationen i människors anpassningsförmågor. Hon förespråkar att man tillmäter barns sociala förhållanden en långt större vikt, när man tolkar deras svårigheter att klara omgivningens krav, särskilt i skolan. Hon pläderar för det sunda förnuftets ståndpunkt, som säger att psykiatriska sjukdomsbegrepp tillämpliga på 10, kanske 20, procent av alla barn måste bygga på absurda antaganden och osunda vetenskapliga metoder.
Men Kärfve går längre än så. Hon hävdar att DAMP-begreppets mest prominenta förespråkare argumenterat som vetenskapliga klåpare; att de gjort sig skyldiga till metodologiska missgrepp och framfört statistiska lögner. Hon pekar också på hur omöjlig debatten blivit genom symbiosen mellan neuropsykiatrikerna och föräldrarna till barn som fått - eller står på kö för - diagnoserna. Dessa fungerar som biljetter till särskilt stöd för barn i nöd, och ifrågasättanden av diagnostikens grundvalar uppfattas av föräldrarna reflexmässigt som angrepp på deras barn.
Den intresserade allmänheten bör omsorgsfullt ta ställning till den neuropsykiatriska diagnostikens grundantaganden. Det första är att barns (och vuxnas) anpassningsförmågor varierar kraftigt, och att variationen är kopplad till de krav som ställs. Detta ifrågasätts inte av någon. Det andra antagandet är egentligen inte heller så kontroversiellt: olika individers anpassningsförmågor måste, på ett eller annat sätt, hänga samman med hur deras hjärnor fungerar. Det finns ju inget annat organ som kan komma ifråga.
Det tredje neuropsykiatriska antagandet - det som Kärfve, och många med henne, stegrar sig inför - är det verkligt kontroversiella: mänskliga anpassningssvårigheter skulle bero på avvikande hjärnutveckling före födseln och tolkas bäst som kroniska neuropsykiatriska tillstånd - i klartext som yttringar av medfödda hjärnskador och bestående psykiatriska rubbningar. Alternativet till detta antagande är uppfattningen att människors skiftande anpassningsförmågor huvudsakligen är uttryck för helt normal variation, och att barn med särskilda svårigheter ska ha stöd av alla berörda sociala instanser - utan inblandning av en expansiv psykiatri, som vill sjukförklara allt fler.
Det kan betvivlas att Kärfve med sitt upprörda angrepp kommer dem hon attackerar in på livet. Hennes anslag - med åtskilliga överdrifter och nidbilder - inbjuder meningsopponenterna till akademisk gyttjebrottning.
Som framgått har Kärfve gett sig in i inflammerad debatt, och hon har sannerligen inte sparat på krutet. Jag instämmer i hennes grundläggande kritik av de neuropsykologiska diagnosernas begreppsmässiga svagheter och av deras alltmer tygellösa tillämpningar samt rekommenderar alla, som intresserar sig för sociala och politiska frågor, att läsa boken. Ty hur man än förhåller sig till författarens häftiga tonfall och till detaljer i hennes framställning, har Kärfve med sin bok lämnat ett intressant bidrag till en debatt som faktiskt angår alla med engagemang i samhällsutveckling och barns välfärd.
Jag vill avslutningsvis varna för neuropsykiatrins paradargument inför kritik av det slag som Kärfve för fram - ett argument som för övrigt redan hunnit användas mot henne: de drabbade barnen (och deras föräldrar) skulle, om inte annat, uppleva diagnoserna som befrielser, därför att de äntligen får tillkortakommandena förklarade. Med mitt neuropsykologiska perspektiv kan jag försäkra, att de neuropsykiatriska diagnoserna i allmänhet är godtyckliga etiketter med dagsländekaraktär. De rymmer faktiskt sällan någonting av det man bör kräva av vetenskapliga förklaringar.
Håkan Eriksson, expert i neuropsykologi